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陕西省危险废物及工业固体废物申报登记表（2016年度）（危险废物经营单位）单位名称：(盖章）法人代码：填表人：审核人：负责人：联系电话：填表时间：陕西省环境保护厅制说明：危险废物经营单位申报登记内容包括：表1---企业基本情况表；表2---接收危险废物情况表；表3---内部利用处置表（表3.1和表3.2）；表4---委托外单位利用处置表；表5---新产生危险废物表;表6---泥浆固化企业经营情况表。2. 所有表格格式为示意，可以适当调整栏目大小以便填写；可以在此基础上附加列、行或续新的表格。3. 泥浆固化企业填写表1和表6，其它处置企业填写表1—表5。4．填写内容说明，详见所附表1--表6填表说明。5. 表1-6及其附件所填报内容必须真实和完整，并同填表说明装订成册，一式五份，企业自留一份存档，一份交所属地区/县环保局，一份交地市环保局，两份交省固体废物管理中心备案。表1危险废物经营单位基本情况表1 单位名称/法人名称2 单位负责人/法定代表人3 住所及邮政编码省(区、市)地(区、市、州、盟)县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号邮政编码：4经营设施4.1地址省(区、市) 地(区、市、州、盟)县(区、市、旗)乡(镇) 街(村)、门牌号4.2行政区划代码4.3经纬度东经：度分秒北纬：度分秒5 经营方式6经营单位类别7 核准年经营规模：(吨/年)7.1 总规模:7.2 其中：利用规模:7.3 其中：处置规模:7.4 其中：贮存规模:8 实际年经营规模：（吨/年）8.1 总规模8.2 其中：利用规模:8.3其中：处置规模:8.4其中:贮存规模:9 许可证编号10发证机关11 发证日期12有效期限13.1 制定意外事故的防范措施和应急预案情况13.2演练情况13.3事故发生次数14 建立危险废物经营情况记录簿情况15执行转移联单情况电子联单电子联单（份/年）：纸质联单纸质联单（份/年）：接收量（吨/年）：转出量（吨/年）：接收量（吨/年）：转出量（吨/年）：16 总产值(万元)17 职工总人数18 联系人：电话：传真：手机：19 声明：表1-6及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名： (单位在此盖章) 日期：表2接收危险废物情况报表1 废物编号2 废物名称3 废物类别/代码4接收量（吨）5形态6废物去向7主要废物来源6.1内部利用处置数量（吨）6.2委托外单位数量（吨）6.3截止2015年12 月 底累计贮存数量（吨）本页小计合 计---（根据需要可续页，每页要进行“小计”统计；最后要进行总“合计”统计）表3 内部利用处置危险废物报表表3.1 利用处置废物类别报表1 废物编号2 废物名称3 废物类别/代码4废物描述（危险性和主要化学成分）5.1利用处置数量5.2 单位6 形态7利用/处置方式本页小计合 计----（根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计）表3.2 利用处置方式报表序号7 利用/处置方式7.1数量7.2 单位序号7 利用/处置方式7.1 数量7.2 单位代码说 明代码说 明110211312413514615716817918合计合计注：利用/处置方式：请参照填表说明填写具体的利用/处置方式，如溶剂回收、填埋、焚烧等。医疗废物处置方式：填写焚烧、高温蒸汽、化学消毒、微波消毒等。表4 委托外单位利用处置危险废物报表1 废物编号2 废物名称3 废物类别/代码4废物描述（危险性和主要化学成分）5委托处置数量（吨）6 形态7委托外单位名称7.1委托外单位所属省/市本页小计合 计----（根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计）表5 危险废物经营单位新产生危险废物报表1 废物编号：2 废物名称：3 废物类别/代码：4 危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分）：5.1 产生量：5.2 单位：5.3 密度：6 形态：6 产生源：7 内部设施处置利用情况①7.1利用处置方式7.2 数量：单位：②7.1 利用处置方式7.2 数量：单位：……8 提供或委托外单位处置利用情况序号8.1 省份8.2 单位名称8.3 许可证编号8.4 利用处置方式8.5 数量①②③……9 截止2014 年12 月底累计贮存数量：吨注：每一种新产生危险废物填写一张表，有几种新产生危险废物就填写几张表。表6 泥浆固化企业经营情况表1经营的地理位置2经营的业务范围 3.1年经营规模（m3/a）3.2实际经营规模（m3/a） 4.1单井处理泥浆量 (方/井）4.2单井处理(固体)周期 (天)5.1全年固化井数（口）5.2其中: 油井（口）；气井（口）5.3全年固化井场数（井场）6年工作时间（天/年）7