_聊城市燃气具产品销售备案表.docVIP

PAGE  PAGE 8 聊燃具备字[ ]第 号 聊城市燃气燃烧器具产品销售 备 案 表 产品名称 生产企业 生产企业地址 生产许可证编号 销售（代理）企业 （印） 销售（代理）企业地址 邮 编 电 话 联系人 年 月 日 聊城市市政公用事业管理局 填 表 说 明 1.备案表填写应实事求是，不得弄虚作假； 2.备案表填写清楚； 3.企业名称与工商行政管理部门核发的营业执照名称 一致； 4.产品名称与型号规格按国家相关标准的规定名称与 型号规格填写； 5.按申请人应提交的材料清单提供资料及文件； 6.申请书必须加盖销售（代理）企业的公章（公章复 印无效）。 备 案 承 诺 备案人（单位、个人）郑重承诺： 本企业在备案中所提交的文件、证件及有关资料 是真实的，复印件与原件一致，并对因材料虚假所引 发的一切后果承担法律责任。 备案企业（盖单） 申办人签字 年 月 日 申请备案应提交的材料清单 选择项序号文 件 资 料 名 称说 明1生产企业营业执照复印件2产品注册商标复印件3进口产品的海关税单、原产地证明4产品生产企业在聊设立分公司或代理产品销售 企业的书面协议及营业执照复印件5国家产品生产许可证（不列入国家产品生产许可证的提供产品质量保证体系文件或资料）复印件6国家或省（市）级质量监督机构出具抽检的产品质量检测报告复印件7委托加工的提供加工协议书（列入国家产品生产许可证管理的产品需要供省（市）工业产品许可证管理部门的备案书）8山东省建设厅指定的产品质量监督检测机构出具的气源适配性检测及安全、环保的检验报告复印件9在聊设立安装、维修站点并取得《聊城市燃气燃烧器具安装维修企业资质证书》或委托安装、维修协议书和被委托单位的相关资质证书复印件10产品说明（中文）、合格证、保修卡复印件11产品零配件供应的保证书复印件12产品质量责任险保单复印件13配备经考核的燃气燃烧器具安装、维修人员注：“选择项”栏由备案受理部门填写；“说明”栏应注明提交文件证件是原件还是复印件。 生 产 企 业 概 况 人 员 组 成全厂职 工人数人 员 分 类 情 况工程技术行政管理质量检查生产工人辅助工       生产企业情况：必须有建厂时间、生产燃气器具历史、生产场地面积、燃气器具年产值、年生产量、质量保证体系设置等。 主 要 生 产 设 备序号设备名称型号规格数量（台）生产厂进厂年月完好状况12345678910主 要 检 测 仪 器序号设备名称型号规格数量（台）生产厂进厂年月完好状况123456 申 报 销 售 产 品 （此页必须盖销售单位公章及市局燃气办公章） 产 品 名 称（及商标）适用气源型 号 规 格预计年销售量本 市 主 要 销 售 点销售单位地 址邮 编负责人电 话