肝胆结石临床路径资料.doc

肝胆管结石急性发作期中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为肝胆管结石的急性发作期（梗阻型和胆管炎型）肝胆蕴热证与肝胆湿热证的住院患者。 一 、肝胆管结石急性发作期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 西医诊断：第一诊断为肝胆管结石（ICD-10编号：K80.508）。 （二）诊断依据 1 疾病诊断 参照中华医学会 外科学分会肝胆外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。 2 疾病分期 （1） 急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸三大症状中二者或二者以上者。 梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗 阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。 （2） 静止期：无明显腹痛、恶寒发热、黄疸，或仅有轻微腹痛，无黄疸、发热恶寒。 3 诊断症候 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝胆管结石急性发???期中医诊疗方案（试行）》。 肝胆管结石急性发作期常见症候： 肝胆蕴热证 肝胆湿热证 肝胆热毒证 （三） 治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）》。 1 诊断明确，第一诊断为肝胆管结石。 2 患者适合并接受中医治疗。 （四） 标准住院日≤14天。 （五） 进入路径标准 1 第一诊断必须符合肝胆管结石（ICD-10编号：K80.508）的患者。 2 疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一，中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。 3 患者同时患有其他疾病，但在住院期间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施，可以进入本路径。 4 患者愿意接受本治疗方案。 5 合并胆囊结石、胆道狭窄、占位、癌变、其他非手术治疗不能解决的情况者不进入本路径。 （六） 中医症候学观察 四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意症候的动态变化。 （七） 入院检查项目 1 必须的检查项目 （1）血常规 （2）尿常规 （3）大便常规+潜血 （4）肝功能、肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶 （5）出凝血时间、凝血酶原时间 （6）尿淀粉酶 （7）心电图 （8）胸片 （9）心肌酶谱 （10）肝胆胰脾B超 2 可选择的检查项目 （1）上腹CT平扫+增强 （2）上腹MRI （3）MRCP （4）肺功能 （5）血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。 （八）治疗方法 1、辨证选择口服中药汤剂或中成药。 肝胆蕴热证：疏肝解郁，清热利胆。 肝胆湿热证：清热利胆，化湿通下。 二、肝胆管结石急性发作期中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为肝胆管结石病急性发作期肝胆蕴热、肝胆湿热证（ICD-10 K80.508） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 1 天） 年 月 日 （第 2 天） 年 月 日 （第3~5天）主 要 诊 疗 工 作 □病史采集与体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历书写 □进行中医证候诊断 □急诊检查申请 □评估患者全身状况及合并症 □完善常规检查 □向患者或其受托人交待病情□上级医师查房，明确下一步诊疗计划 □完成入院检查 □根据化验检查结果评价主要脏器功能 □完成当日病程和查房记录 □向患者或其受托人交待病情、诊疗计划□上级医师查房 □完成三级查房记录 □确定诊断、评估病情 □胆道影像评估 □疗效评估 □中医辨证及方药调整 □完成病程和查房记录 □新的诊疗措施 □向患者或其受托人交待病情、疗效、诊疗方案重 点 医 嘱 长期医嘱： □外科护理常规 □分级护理 □禁食或流汁饮食 □中药汤剂 □中成药 □静脉点滴 □针灸治疗 □中药肛滴 □吸氧（必要时） □测BP、P、R Q2H（必要时） 临时医嘱： □血、尿、大便常规+潜血 □肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、初凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱，感染性疾病筛查、肿瘤标记物、血气分析（必要时） □肝胆胰脾超声、心电图、胸片