第十七单元 消化道疾病.doc

第十七单元　胃、十二指肠疾病  第一节 胃、十二指肠的解剖（自己复习） 一、胃的解剖　　胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。　　胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。　　胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。　　胃的动脉来自于腹腔动脉干。　　　　胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。　　胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。　　胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。　　胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。　　　　胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：　　胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；　　胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；　　胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；　　胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。 　　　　胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。　　　　二、十二指肠的解剖　　十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。　　　　 第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证　　（一）胃溃疡外科治疗的适应证 前面讲过手术治疗的适应症：难治或不能保守，并发症（梗阻、穿孔、出血），癌变。胃溃疡同样如此：　　（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。　　（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。　　（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。　　（4）不能排除或已证实有恶变者。　　（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。　　（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证　　（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。　　（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 [真题]26．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是 A．X线钡餐检查 B．CT检查 C．胃液细胞学检查 D．胃液分析 E．B超 答案：A 解析：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。 （3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。　　（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。 (40～41题共用备选答案) A．瘢痕性幽门梗阻 B．胃十二指肠溃疡大出血 C．胃十二指肠溃疡急性穿孔 D．十二指肠溃疡并球部变形 E．穿透性十二指肠溃疡 [真题]40．胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是 答案:A(2005) 解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈 [真题]41．大多数可经非手术治疗好转的是 答案:B(2005) 解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制 [真题]17．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是 A．溃疡病穿孔 B．应激性溃疡 C．瘢痕性幽门梗阻 D．胃后壁溃疡 E．溃疡病出血 答案：C 解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗无效 二、主要手术目的、方法及术后并发症　　（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。　　（二）主要手术方法　　1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。　　2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。 选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支 高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支 胃大部切除能治愈溃疡的原因是：　　①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；　　②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；　　③切除了溃疡的好发部位；　　④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。　　胃大部切除术　　①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。　　②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切