急性心肌梗死(杜捷夫)研讨.ppt

ST段抬高急性心肌梗死诊治 ;;;急性心肌梗死后心脏形态学改变 ;心梗形态学改变;急性心肌梗死的历史;;;诊断;AMI诊断理想指标特征;;;;;;;;;;;鉴别诊断：争分夺秒;;;;;18导联心电图 病死率随ST段抬高的心电图导联数增加而增高 高危患者： 女性/高龄（70岁）/既往心梗/房颤/前壁心肌梗死/肺部罗音/低血压/窦性心动过速/糖尿病 非ST段抬高（非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛），心电图正常或无法诊断者，重新评价病因 血清心肌标志物检查;;治疗：院前急救;;医院急诊一般治疗 ;再灌注治疗：溶栓治疗;2009中国专家共识 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 ;;;不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者； 具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）； 具备24小时急诊PCI 治疗条件，但Door-Balloon与Door-Needle 时间相差1h 或 D-B90min； 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。;;TUCC：rt-PA 90分钟50mg加速给药与尿激酶（150万U）30分钟给药直接对照的小样本研究 rt-PA组的再通率明显较高，但是rt-PA组TIMI血流达到Ⅲ级的比例仅有48%，逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例 使用rt-PA 100mg治疗，获益更大 目前无直接比较rt-PA50mg与100mg的前瞻性随机对照研究;;;根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当血管开通策略 发病时间3h，导管治疗无延误，溶栓与直接PCI无显著差别 3h，直接PCI溶栓治疗；如不能在90min内直接PCI，若无禁忌证应首先溶栓 CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究显示：溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。溶栓治疗后择机介入治疗患者获益更大 。 ;时间就是心肌，溶栓治疗更快开通患??血管 .;R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36;;;治疗延迟--死亡率获益减少 GISSI溶栓研究结果;持续：TAMI 1-4 研究结果：开通率与死亡率的关系;;DNAAMI-2 研究：溶栓治疗比介入治疗争取了近1小时的时间;当时间延误（转运）时间超过60分钟时，临床溶栓治疗优于PCI治疗;“时间就是心肌” -溶栓治疗相比直接PCI治疗更简便、快速;尽快给予抗血小板药物，并在心肌梗死发生后第一个月内持续给药 阿司匹林：150~300mg/d， 3天后50～150 mg/d维持 氯吡格雷：300mg，75mg/d维持 肝素24小时或更长时间（加速给药法至少应伴随给药48小时） 溶栓前静脉注射5000u，继之以1000u/h持续静脉滴注。肝素剂量根据反复测定的aPTT值调整，aPTT值应为用药前的1.5~2.5倍。 ;;;A： Aspirin， Anti-Angina，ACEI ①阿司匹林：50～100mg 肠溶阿司匹林1次/日 对抗和抑制血小板聚集的作用 减少冠脉内血栓形成，冠脉保持畅通 ②抗心绞痛：心绞痛发作，立即舌下含服硝酸甘油1～2片，不仅能止痛且能缓解病情。经上述处理后胸痛仍然不缓解应立即到医院诊治;药名;B：Blood Contral，Betablocker 控制血压 Β-受体阻滞剂：没有禁忌症均应常规使用β阻滞剂；美托洛尔、卡维地洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等 降低血压，减轻心脏负担 治疗劳力性心绞痛、减少心律失常、预防再次心肌梗死和改善心功能等;C：Cholesterol control, Cigarettes control ①降低胆固醇药物： 他汀类调脂药，辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等 胆固醇 4.6mmol/L(180mg/dl) 稳定动脉粥样斑块，减少急性冠脉事件的发生率30％～40％，总死亡率下降22％～30％，减少PTCA、CABG及脑卒中的发生率 ②戒烟： 减少慢性支气管炎、肺气肿、肺心病和肺癌的发生率 减少对血管内皮的损伤，心脏事件发生率下降7%~47% ;D：Diabetes，Diet ①防治糖尿病：血糖升高，脂质代谢紊乱，引起冠心病主要危险因素。 控制饮食、应用降血糖药和调脂药，血糖6.2 mmol/L ②控