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國泰綜合醫院病歷資料複製本申請書 申請日期： 年 月 日 病　人 姓　名 身分證 字號 必填 病歷 號碼 可不填 聯　絡 地　址 聯絡 電話 必填 代理人 姓　名 身分證 字號 必填 與病人 關係 聯　絡 地　址 請備妥雙方證件及填妥委託同意書始得辦理 聯絡 電話 必填 申請用途 □轉診 □保險核保 □保險理賠 □兵役 □訴訟 □參考 □重大傷病申請 □其他 申請者 勿填 申 請 內 容 檢查期間（或日期） 份數 費用說明 受理人 □已核對證件無誤 影印人 (蓋影印章） 發件人 一、檢查報告單： 　 1.驗血驗尿報告 最近一次 領件時繳費 當日每張5元 當日未，張以內00元，第張起，每張5元 　 2.病理組織切片報告 　 3.Ｘ光、MRI核磁共振、CT電腦斷層報告(影像在放射科申請，費用另計) 　 4.心電圖報告 　 5.內視鏡報告，部位： 　 6.超音波報告， 部位：腹部、乳房、心臟、腎臟、 英文出院病歷摘要：______科 出院日： □門診紀錄：______科 門診日： □急診紀錄：______科 急診日： □已開立之診斷書 開立日： 其他 其他病歷資料，請洽病歷組櫃台人員，以便確定申請資料的內容。 取件方式：□本人或代理人親自領取 □醫院掛號郵寄（郵資50元） 領收人簽名： □本人 □代理人 ； 年　 　月　 　日 ※為保障病人權益與隱私，申請病歷影本時請備妥相關證件： 1. 以病人或其法定代理人申請為原則。領件時應檢具身分證正本；未成年者為戶口名簿與法定代理人身分證件正本。 2. 委託代理人領件時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書，及雙方身分證明文件正本供查驗、影印留存。 3. 往生者資料之領件，具其繼承權之親屬須提供身分證正本，及與患者關係之證明文件、病人除戶證明；本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影印留存。 F-MRS-0012,2012/01/01,一修