抗血小板药物无效的抗栓策略-发精讲.ppt

关于抗血小板药物的无效反应问题： How to define? 如何去定义？ How to evaluate? 如何去评价？ What are the strategies? 解决策略是什么？ 氯吡格雷存在血小板反应多样性分布 关于抗血小板药物的治疗反应多样性： How to define? 如何去定义？ How to evaluate? 如何去评价？ What are the strategies? 解决策略是什么？ 血小板功能检测方法一览 血小板聚集率 Light transmittance aggregometry (LTA) Impedance platelet aggregation 流式细胞仪 GPIIb/IIIa receptor activation P-selectin expression Monocyte-platelet aggregates Vasodilator-associated stimulated phosphoprotein (VASP) 床旁检测 Ultegra rapid platelet function analyzer (VerifyNow) Thromboelastagraph (TEG) PFA-100 Plateletworks Cone and plate(let) analyzer (IMPACT) CYP基因型检测－药物基因组学 现行的血小板功能检测方法探讨 一、比浊法测定血小板聚集率 (LTA) 二、血栓弹力图检测 (Thromboelastogram, TEG?) 关于抗血小板药物的治疗反应多样性： How to define? 如何去定义？ How to evaluate? 如何去评价？ What are the strategies? 解决策略是什么？ VASP调整的抗血小板治疗：国内研究证据 血小板功能检测本身存在局限性 血小板功能检测对临床事件的预测价值有限?（GRAVITAS研究；ARCTIC研究；TRIGGER-PCI研究；DANTE研究） 针对检测的中国专家推荐意见：个体化实施检测，不推广至所有的患者。 关于检测的推荐意见 个体化治疗策略之一：高剂量ASA？高剂量氯吡格雷？ 个体的基因多态性对于临床结局的影响还是需要再进一步研究阐述的，且遗传变异性具有种族差异。 现阶段对于血小板功能检测或基因型检测，是否成为临床常规检测手段，还无足够的证据。也没有证据直接表明常规的基因型检测能够改善某些亚组人群的临床结局。 对于依从性良好、正规服用氯吡格雷抗血小板治疗由于遗传变异性等因素导致疗效不充分时，可考虑下述几个治疗措施： 增加氯吡格雷剂量 (600mg LD/150mg MD) 其他治疗手段 (例如普拉格雷, 但高出血风险需谨慎) 还需要设计量好的大型临床研究证据，来充分验证上述替代治疗方案的获益/风险比。 现阶段，依从指南给予抗血小板治疗仍是治疗之本！ Holmes DR et al. JACC 2010; 56: 321-340 个体化治疗策略探讨：增加氯吡格雷剂量？ “抵抗” = 28% (300 mg) “抵抗”= 8% (600 mg) 24小时?血小板聚集率 (5mM ADP诱导的血小板聚集) Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382 (n=194) 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 ≤ -30 -30,-20 -20,-10 -10,0 0,10 10,20 20,30 30,40 40,50 50,60 60,70 70,80 80,90 90,100 氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷 600 mg 患者 (%) A 氯吡格雷600 vs 300 mg 负荷剂量的荟萃分析1个月时死亡/心梗的风险 Presented at SCAI 07. Biondi-Zoccai and Abbate et al RRR 14％ P=0.039 加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，RRR达14％ Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 高负荷剂量氯吡格雷(600mg)对PCI患者可实现显著获益 RRR 31％ P=0.001 加倍剂量氯吡格雷显著降低疑似或确诊的支架血栓形成率，RRR达31％ Data on file. 2010 Mar CYP2C1