手术后恶心呕吐的相关问题(2008.04.16)分解.ppt

手术后恶心呕吐的相关问题 核工业416医院麻醉科 余学英 PONV可能导致手术病人伤口 疼痛加剧、愈合不良，出血， 食道损伤、水电解质紊乱、心 率紊乱、返流误吸、甚至伤口 裂开等并发症。 据美国的一项统计，处理PONV 的处方量占麻醉医师术前处方 的 80％，仅次于镇痛药处量 (83 ％)。 在复习和分析国内外文献的基 础上 ，中华麻醉学分会疼痛 治疗专业委员会的专家们组织 了专题讨论并提出PONV的防 治意见。 PONV的发生率及影响因素 发 生 率 PONV的概念 虽然原因有所不同，但发病机理相近，故经常一同讨论。据国内外统计PONV占全部住院手术病人发生率约20 ％ ～37％ ，大手术发生率达35％～50％ ，高危PONV病人发生率达70％～80%。  日间手术病人则为 20％ ～80％。PONV主要发生在 术后 24～48 h内，但也 可能持续达5 d之久 。 影响PONV的因素 1．影PONV发生率的病人因素包括 ：性别：女性发生率高，但在老年人性别影响不明显 吸烟：非吸烟者发生率高 有无PONV史或运动史：有阳性病史发生率高 年龄：婴幼儿发生率高于成人 2～3倍 ，随年龄而增加，至 11～14岁发病率最高 术前有无焦虑或胃病：阳性者发生率高。 2．影响 PONV发生率的麻醉因素 使用吸人麻醉药或氧化亚氮 ，术中或术后使用阿片类药物镇痛增加PONV发生率；术中使用抗胆碱药物，使用丙泊酚麻醉，使用某些非药物方法(如容量充足，术中给氧)则可减低 PONV发生率。全麻发生率高于椎管内麻醉 ，周围神经阻滞发生率最低。 3．影响PONV发生率的外科因素包括：手术时间(手术时间长发生率增加) 手术类型(妇科手术、腹腔镜手术、神经外科手术、乳房手术和头面部整形手术发生率高)。小儿斜视修复，睾丸固定 ，阴茎手术和斜疝手术发生率亦较高。 4．女性、使用阿片类镇痛 药、非吸烟、有PONV史或 晕动史是4种主要的危险因 素。预期发生 PONV的简单 计分方法为： 无以上 4种情况发生率为 10 ％，每具备以上1种情况者 发生率增加20％，如具备以 上2、3、4种情况者,PONV 发生率分别为 50％ 、70％、90％。 PONV是围麻醉期的重要问题 PONV可以导致患者程度不等的不适 ， 严重者可导致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平很紊乱，使口服药物、食物和体液不能进行，影响患者恢复。 据国外一项多中心调查,PONV是 延长日间手术住院时间的第二大因 素（影响因素依次为术后困倦31 ％，PONV 25％，心血管不良事 件 24％，剧烈疼痛 22％）。 PONV导致的费用增加构成了 PACU花费的重要部分。 PONV的程度评分 1．视觉模拟评分（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无PONV，另一端表示为及其严重的PONV，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。 2．语意表达法无、轻、中、重。 以上是用于观察PONV的指标 PONV的发生机制及防治 PONV药物的作用部位 1．呕吐中枢位于第四脑室 腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤 束核上方。 化学触发带富含毛细血管且属血脑屏障之外，易受内环境改变影响，该区域包括了5－HT3、5 － HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻酯受体、多巴胺受体、组胺受体等多种与 PONV相关的作用部位。 5-HT3受体位于迷走神经传人纤维终止处的脑干化学感受带中央。PONV的传出神经途径包括迷走神经、交感神经、膈神经、三叉神经、舌咽神经、舌下神经也参与其中(表 1)。 表1 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺(D2)受体 M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 吩噻嗪类 ++++ + ～ ++ ++ ～ +++ - ～ + 丁酰苯类 ++++ - + - ～ + 抗组胺药 + ～ ++ ++++ + - 抗胆碱类 + ++++ + - 苯甲酰胺类 +++ - + ++ 5-HT3受体拮抗药 - - - ++++ 三环抗抑郁药 +++