儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分.docVIP

儿童腰椎穿刺术 （一）定义 腰椎穿刺术（lumbar puncture）是借助穿刺针从一项技术。找出病，协助诊断。 1. 脊髓的发育与形态 脊髓位于椎管的中央，是中枢神经系统的一部分。胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达骶骨下缘。此后脊髓生长速度较椎管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第3腰椎水平，1岁至青春期相当于第2腰椎上1／3处，成年期相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低达第3腰椎。 脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大两个膨大部分。上端与延髓相续，腰膨大以下脊髓迅速变细，末端变尖形成脊髓圆锥，以下成为细长的终丝，经骶管止于第2骶椎下缘的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、骶、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累及，也多为部分性损伤。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在穿刺不会损伤脊髓。2～4cm。 5．脑脊液的病理 （1）脑脊液为无色透明的液体，流动于脑室及蛛网膜下腔内，具有减缓外力对脑的冲击、调节颅内压等作用。在中枢神经系统炎症，肿瘤，缺血缺氧，水肿，出血，梗死和损伤等病理情况下，脑脊液的颜色、性状和成分发生变化，临床可抽取脑脊液进行检验，以助诊断。 （2）脑脊液的产生与吸收保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时，如脑脊液分泌过多、吸收不良、循环受阻等，可出现脑脊液增多，发生脑积水及颅内压升高。 （四）适应证 1. 脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病2．蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低颅内压力， 3. 中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿注入造影剂或核素等介质行神经影像学检查蛛网膜下腔出血脑膜炎、脑炎、造影剂，缓解头痛等临床症状。鞘内注入药物 （五）禁忌证 1. 病情危重，生命体征不稳定的患儿。 2. 颅凹占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。 3. 高颈段脊髓肿瘤?4. 穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部 5. 有明显出血倾向的患儿。 6．躁动不能合作术前准备1．操作室消毒核对病人姓名，查阅病历及相关辅助检查资料3．清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4. 向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作5. 穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因局麻前，做普鲁卡因过敏试验。 6. 用物准备 （1）腰穿针的选择： 22号①治疗盘： 内置2.5％碘酒，75％酒精，2%利多卡因或2％普鲁卡因。棉纤，胶布, 剪刀。需培养时备培养管，酒精灯和打火机。②无菌腰椎穿刺包： 带针芯的22号洞巾包包③无菌测压管。④口罩，帽子，无菌手套 2副。 2）治疗车下层： 放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。 7. 戴帽子、口罩清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）引导病人进入操作室 1．体位 一般采取左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髋屈曲，膝紧贴腹部挽腘窝后 2. 选择与标记穿刺点 术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧。用双手示指、中指摸两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第3～4腰椎椎间隙，是临床常用的穿刺点。也可在上下椎间隙进行。 1. 操作者戴好帽子口罩 2．助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位。 3. 常规消毒 用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次，范围15cm，或超过洞巾的孔洞的直径。 4. 戴无菌手套。打开腰穿包。铺无菌洞巾。 5. 局部浸润麻醉 用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方用2％利多卡因或2％普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推药，推药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。 6.穿刺 检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通畅如否，针芯是否洁净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），有脑脊液流出，说明穿刺成功。若脑脊液流出速度快，用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。如脑脊液流出不畅，可让病人作深呼吸，或者由助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调进针的深浅。 新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不做局麻。 7.脑脊液压力测量 需要测量脑脊液压力的患儿，要