鼻眼相关和鼻颅手论述.ppt

鼻眼相关和鼻颅相关手术 鼻眼相关外科和鼻颅底外科 鼻眼、鼻颅底解剖结构毗邻，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展方面，也紧密相关，从鼻科学的角度去认识这些疾病，并通过鼻内镜去治疗这些疾病，称为鼻眼相关外科和鼻颅底外科。 鼻内镜的广泛应用，能够使鼻科医生借助于鼻腔的自然通道，在清晰的视野下暴露鼻眼和鼻颅底交接区域的解剖结构和病变，并在一些特殊器械的帮助下清除病灶和修补缺损，使手术微创，外观美观，处理简单，疗效满意。 解剖学依据 鼻眼在解剖关系上非常密切，眼眶的上方为额窦，内侧为筛窦，下方为上颌窦，眶尖部与后组筛窦或蝶窦密切毗邻，眼眶的2/3为鼻窦所包围。鼻与颅底的解剖关系也非常密切，额窦和额隐窝的后壁，筛窦的顶壁为蝶鞍，上方为中颅窝；蝶窦外侧壁为颈内动脉，视神经和海绵窦；蝶窦后壁为斜坡，其后方为脑干。上述结构与眼、颅之间仅隔着一薄层骨板，甚至骨质缺损，使得从鼻内进路进入到眶内和前、中颅窝显得非常直接和简单，损伤小。 范围和手等适应征 从理论上讲，内镜鼻眼相关外科手术的范围可以达到任何内镜可以到达的范围，如上颌窦顶壁、眶内、视神经和泪囊，但一般来说，无论从眶内还是眶尖部，手术均应严格限制在视神经的内侧。鼻内镜颅底外科手术的范围在严格控制出血的情况下，可很好的切除颅底区域甚至颅内的病灶。 （一）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的成熟手术 1、内分泌性突眼症和其他原因导致的眶内高压（眶减压术） 2、鼻源性眶内并发症（经鼻清理和引流术） 3、外伤性视神经病变和手术后视神经炎（视神经减压术） 4、慢性泪囊炎（泪囊鼻腔开放术） 5、侵犯眶内的鼻腔、鼻窦性肿瘤。 6、外伤性和原发性脑脊液鼻漏（脑脊液鼻漏修补术） 7、垂体腺瘤（垂体瘤切除等） 8、侵犯颅内的鼻腔，鼻窦良性肿瘤。 （二）鼻眼相关和鼻颅底相关外科探索性手术 1、位于视神经内侧的眶内原发性肿瘤（经鼻内镜肿瘤切除术） 2、眶内异物取出术 3、眶底爆折（骨折复位术） 4、侵犯眶内和颅内的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤。 5、斜坡脊索瘤 6、前、中颅窝原发性胆脂瘤 手术优点 1、手术进路直接； 2、手术视觉效果好； 3、无须面部切口，减少了患者术后面部疤痕的心 理障碍； 4、方法简单，组织损伤小，出血少，对重要的组织干扰少，术后恢复快； 5、有较好的手术空间； 6、手术疗效明显好于鼻外进路。 手术难点 1、单手操作，内镜手术必须一手持镜，一手拿器械进行操作，在碰到出血较多时，要同时清理术腔血液和进行手术操作比较困难。 2、术腔出血 术腔出血一直是鼻内镜手术主要困难，尽管采用了控制性低血压，局部肾上腺素收缩，电凝等方法，在一些病例中，比较明显的出血仍难以避免，造成视野不清，结构判断失误，这也是手术可能产生并发症的主要原因。 3、并发症后果严重 内镜鼻眼和鼻颅底相关手术主要围绕着眼眶内侧和颅底进行，术野有许多重要的器官和结构；眼球，眶内神经，肌肉，视神经，眼动脉，颈内动脉，海绵窦，脑膜等，损伤时容易产生严重并发症，如：视力减退或失明，眼球活动障碍，大出血、眶内和颅内感染、上睑下垂、脑脊液鼻漏等。 鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术 由于解剖上泪囊与鼻腔仅相隔两层结构，即鼻粘膜和骨性泪囊窝，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，提示经鼻行泪囊鼻腔造孔手术较传统经皮手术更为简便，易行和安全。鼻内镜下经鼻泪囊、鼻腔造孔术避免了经皮手术损伤内眦血管和韧带的弊病，无面部瘢痕，手术并发症少，同时可矫正影响泪囊造孔引流、导致手术失败的鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常等因素，如鼻窦炎、鼻息肉、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等，临床效果良好。 手术适应症和禁忌症 1、适应症 ⑴慢性和复发性泪囊炎； ⑵泪囊粘液囊肿； ⑶泪囊结石； ⑷外伤性泪囊炎；包括鼻科手术损伤后泪囊炎。 2、禁忌症 ⑴泪小管狭窄或阻塞； ⑵泪点狭窄或阻塞； ⑶全身疾病不能耐受手术者； ⑷鼻腔、鼻窦急性炎症。 眶爆裂骨折及治疗 当直径大于眶口的暴力作用于眼眶时，力量通过眶内软组织或眶下缘传递，在眶壁最薄弱的部位（眶底和眶内侧壁）造成骨折，称为眶爆裂骨折。 眼眶解剖结构和毗邻关系复杂，故当外力发生眼眶骨折时，其诊断和治疗涉及眼科，耳鼻喉科、口腔科、整形外科和神经外科等多个学科。 治疗原则 1、影象学证实眶壁骨折，但眼球运动正常，无复视，不必手术； 2、眼球运动障碍，复视，影象学显示较多软组织嵌入鼻窦，应手术； 3、眼睑肿胀和眼球运动障碍不明确，或仅轻微复视，观察1-2周；2周内复视症状虽然逐渐减轻