白城市基本医疗保险定点医疗机构申请书.docVIP

白城市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位：　　　　　　　　　 申请时间：　　　　　　　　　 白城市人力资源和社会保障局统一印制 填表说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医疗机构填写，其他类别的医疗机构不填。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由市人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向市人社行政部门提交申请书时，要附以下材料： 1.书面申请、陈述理由及条件并填写白城市基本医疗保险定点零售药店申请书； 2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》复印件； 3.医疗机构资格评审证书复印件； 4.大型医疗食品设备清单； 5.上一年度业务收支情况和门诊（住院）服务量及可承担医保服务能力资料； 6.医疗机构人员名册及其资质证明和用工合同复印件； 7.医疗机构平面图； 8.医疗机构药品品种清单； 9.药监和物价监督部门的证明材料； 10.市人社局规定的其他材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐户 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 人社 行政 部门 审查 意见 （印 章） 年 月 日