屏東縣身心障礙者專用停車位識別證申請書-屏東縣政府.docVIP

屏東縣身心障礙者專用停車位識別證申請書（甲式-適用身障手冊） （必填）□初次申請　□換（補）發　　　　　　　 　　　 申請日期 　年　　 月 　　日 身 障 者 ） 申 請 人 （ 姓 名 身 分 證 字 號 電 話 重新鑑定日期 □無須重新鑑定 障礙類別 障礙等級　□輕度 □中度 □重度 □極重度 戶籍地址 屏東縣 鄉鎮市 里村 鄰 街(路) 段 巷 弄 號 樓 駕 駛 人 、 車 主 適用法規：1.身心障礙者保護法第48規定。 2.101年7月2日修正前之身心障礙者專用停車位設置管理辦法規定。 註：依據「身心障礙者專用停車位設置管理辦法」第6條規定略以身心障礙者本人或同一戶籍之家屬一 人得申請身心障礙者專用停車位識別證明；申請專用停車位識別證者，應具有汽車或機車之駕駛執 照及行車執照，並非開放所有身心障礙者均可申請。 姓 名 □同（身心障礙者） 牌 照 號 碼 身 分 證 字 號 □同（身心障礙者） 與身障者 關 係 □本人□配偶□父子□父女□母子□母女 □祖孫□祖孫女□兄弟姊妹□親戚□其他 以上所填資料及所附文件均為真實無誤，如故意隱匿或提供不實資料違反相關法令， 願負一切法律責任。 身心障礙者者： (簽名) 請蓋章： 備註 注意事項 ◎請確實填寫，切勿缺漏或虛偽不實記載而導致權益受損。 ◎專用停車位識別證與專用車牌僅能擇一申請。 ◎機車行照、駕照（需註明特製車）。 ◎原舊身障手冊申請車種仍以自用車為原則。 ◎專用停車位識別證之使用效期以身心障礙手冊重新鑑定年/月為到期日。 ※下列為申辦身心障礙者專用停車位識別證所需資料※ ）應備 文件 （ 身心障礙手冊正反面影本。 印章（身心障礙者 及 代辦人）。 行照、駕照（選擇下列其中一種符合之條件） □身障者本人行照、駕照。 □身障者沒有駕照或行照，由同戶籍家屬駕駛，請檢附家屬的行照、駕照。 （＊行照、駕照持有者必需為同一人） □戶口名簿（身障者本人擁有行照、駕照者，免附）。 5. □換補發身障專用停車位識別證，需檢附舊證，若遺失需檢附相關證明。 鄉鎮市公所 審 查 欄 承辦人員 社會 課長 鄉鎮 市長 非身障者本人需另填委託書 102.07.01起實施 委 託 書（代辦人填寫） 本人 係屏東縣身心障礙者，因故不克親自前去貴單位申辦「身心障礙者專用停車位識別證」，特委請 先生/小姐，代為辦理。 委託人（身心障礙者） 姓名： 蓋章： 身分證字號： 電話： 地址： 屏東縣 鄉鎮市 里（村） 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 受託人（代辦人） 姓名： 蓋章： 身分證字號： 電話： □同（身障者） 地址： □同（身障者） 縣（市） 鄉鎮市 里（村） 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 中 華 民 國 年 月 日