丽水市本级在职职工医疗互助保障金给付申请表-丽水市总工会.docVIP

丽水市本级在职职工医疗互助保障慰问金申请表 申请人姓名 性别 开户银行 身份证号码 银行帐号 所在单位 户 名 联系电话 参保医疗互助时间 申请原因 （请在相应原因后打“√”） 交通事故 住院时间 年 月 日--- 年 月 日 住院医院 大病重病 大病 住院原因 未发生住院医疗费用意外死亡 申请人签名： 代办人签名： 联系电话： 代办人身份证号： 参保单位工会意见 盖 章 经办人： 年 月 日 以下由市职工医疗互助保障会填写 大病自付金额 慰问金给付金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ) 市职工医疗互助 保障会审核意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 备注：1、申请慰问金时应附材料:①申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②相关证明材料；③申请人医疗机构出院小结、住院收费收据、住院病人费用清单或医保部门报销医疗费用结算表；收费票据是复印件或医院重打印发票，需到参保单位工会盖章；④银行卡或者存折复印件；2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到慰问金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表一式二联，《申请表》可在丽水市总工会网/职工服务中心/医疗互助保障模块（/bfzx/ylhz）。联系电话：2115526。 丽水市本级在职职工医疗互助保障慰问金申请表 申请人姓名 性别 开户银行 身份证号码 银行帐号 所在单位 户 名 联系电话 参保医疗互助时间 申请原因 （请在相应原因后打“√”） 交通事故 住院时间 年 月 日--- 年 月 日 住院医院 大病重病 大病 住院原因 未发生住院医疗费用意外死亡 申请人签名： 代办人签名： 联系电话： 代办人身份证号： 参保单位工会意见 盖 章 经办人： 年 月 日 以下由市职工医疗互助保障会填写 大病自付金额 慰问金给付金额 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ ) 市职工医疗互助 保障会审核意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 备注：1、申请给付时应附材料:①申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件）；②申请人医疗机构出院小结、住院收费收据、住院病人费用清单或医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；收费票据是复印件或医院重打印发票，需到参保单位工会盖章；③银行卡或者存折复印件； 2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请表一式二联，《申请表》可在丽水市总工会网/职工服务中心/医疗互助保障模块（/bfzx/ylhz）。联系电话：2115526。 1 第一联 存 根 第二联 财务记账 第一联 存 根 第一联 存 根