ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策说课.ppt

ACS抗栓 抗血小板：环氧化酶抑制剂，ADP受体拮抗剂，IIb/IIIa类受体拮抗剂，磷酸二醋酶抑制剂等 抗凝：肝素，低分子肝素，磺达肝葵钠，比伐卢定等 * 抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战 缺血危险评估的标准化——GRACE评分 治疗决策的出血与缺血平衡 出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 高出血风险与高缺血风险是相伴的 GRACE risk score Heart rate Systolic blood pressure Creatinine level Killip Class Age Cardiac enzyme level Cardiac arrest at admission ST-segment deviation CRUSADE bleeding risk score Heart rate Systolic blood pressure Creatinine clearance Signs of CHF Sex Diabetes mellitus Baseline haematocrit Prior vascular disease GRACE和CRUSADE评分的主要指标相同 制订治疗决策 应综合考虑出血相关的危险因素 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 高龄、肾功能不全显著增高出血危险 变量 校正OR 95%CI P值 年龄(每递增10岁) 1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.19–1.84 0.0004 出血史 2.83 1.94–4.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg) 1.11 1.04-1.19 0.0016 老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响 按年龄对STEMI患者进行亚组分析： 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。 JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21. 0.15 0.10 0.05 0.0 0 100 200 300 400 12.6% 8.8% P = 0.002N = 2658 波立维 + ASA* 安慰剂 + ASA* 累积事件发生率 31% RRR 随访时间 （天） 不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。 PCI- NEJM 2001; 345: 494 ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险 CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益： Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318 根据eGFR分层：低64ml/min，中64-81.2ml/min，高81.3ml/min 低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05) 高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05) ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加出血风险 CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险 RR(95%CI) 大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF≥90ml/min 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min 大出血 小出血 大或小出血 输血 大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF60ml/min 1.168(0.741-1.841) 0.929(0.498-1.732) 1.235(1.010-1.511) 1.233(0.980-1.551) 1.595(0.970-2.621) 1.579(0.883-2.825) 1.310(1.058-1.622) 1.241(0.965-1.595) 1.124(0.511-2.476) 0