宫颈癌的规范化治疗重点.pptVIP

传承经典，面向未来宫颈癌的规范化治疗 世界范围内宫颈癌的HPV感染 全球宫颈癌的发病率 传承经典宫颈癌手术的历史 世界第一例根治性子宫切除术 1895年4月26日 John T, Clark,MD 美国约翰霍普金斯大学医院 “More radical method of performing hysterectomy surgery for uterine cancer” 然而，在其报道的12例患者中部分患者未能在切除宫旁组织同时行盆腔淋巴结切除 世界第一例真正意义的腹式根治性子宫切除术 Ernst Wertheim 奥地利妇科医生 1864-1920 1898年首先提出腹式根治性子宫切除术应该在切除宫旁组织的同时切除盆腔淋巴结 手术死亡率18%,主要并发症31%. 世界首例阴式根治性子宫切除术 Friedrich Schauta 奥地利妇科医生 1849-1919 1901年首先提出了阴式根治性子宫切除术，与腹式手术相比具有更低的手术死亡率 手术死亡率：10% 5年生存率：40% Ernst Wertheim 1905年首次对于根治性子宫切除术进行大宗报道 包括270例 手术死亡率：18% 手术并发症：31% 1912年对于根治性子宫切除术进行再次报道 病例数：500 手术死亡率:10%(手术初期：50%） Wertheim Operation Wertheim自1898年11月6日起共完成超过1300例根治性子宫切除术 对于手术的规范、发展和推广做出巨大贡献 Wertheim Operation（经典） 以后的术式都是在此方法上进行改良的 Wertheim Operation Wertheim Operation的改进 Wilhelm Latzko 奥地利妇产科医生 1863-1945 提出了三韧带结构的概念（膀胱侧窝和直肠侧窝） 后：宫骶韧带 中：主韧带 前：宫颈旁组织 膀胱宫颈韧带 阴道旁组织 Wertheim Operation的改进 Hidekazu Okabayashi 日本妇科医生 1884-1953 改进Wertheim Operation 更加解剖 更加强调宫旁组织的彻底切除 创新地将膀胱宫颈韧带分为前后叶 镭的发明 开启了宫颈癌放射治疗的时代 放疗具备的优点 效果好 并发症低 生存率高 适合各期 手术治疗不总是安全的，逐渐被淡忘 Wertheim Operation再次引入临床 抗生素的问世及应用 手术技术的改进 使得手术的并发症以及死亡率 降低到了可接受的水平 很多前辈在手术相关解剖结构以及手术彻底性方面进行了很多改进 Wertheim Operation的改进 Joe Vincent Meigs 美国妇科医生 1892-1963 40年代是提出 强调盆腔淋巴结的彻底切除可以改善预后 强调手术的解剖 强调手术的方法学 手术死亡率：1% 5年生存率：75% 所以，曾将根治性子宫切除术称为Wertheim-Meigs Operation RH有关淋巴结切除的问题 十九世纪，解剖学家对于死于宫颈癌的患者进行研究，发现即使淋巴结的外观和大小均正常，仍可发现宫旁组织存在淋巴结转移。 RH有关淋巴结切除的问题 Meigs 上世纪40年代就提出了淋巴结切除应该成为根治性子宫切除术不可分割的一部分 1967年FIGO提出 根治性子宫切除术中 淋巴结切除术应该包括 至少20个淋巴结 宫颈癌的治疗需要规范化NCCN指南 宫颈癌手术的危险因素 高危因素 淋巴结转移 宫旁受累 切缘阳性 中危因素 深层间质浸润 淋巴血管间隙受累 大肿瘤 宫颈癌根治性子宫切除术需要规范 宫颈癌宫旁受累的转移途径（Burghardt et al） 对于肿瘤及其周围组织进行全面了解，对于359例宫颈癌完整手术标本进行连续的切片，发现宫颈癌通过三个途径扩散到宫旁组织 直接侵犯 累及宫旁淋巴结 通过瘤栓 在整个宫旁组织中存在着散在的淋巴结，常常接近盆壁 宫旁淋巴结转移常见（Benedetti-Panici et al） 证实93%的患者存在宫旁淋巴结 宫旁组织的任何地方（包括宫骶韧带）可能存在宫旁淋巴结 36%的患者宫旁淋巴结阳性 宫颈癌手术的关键在于 切除肿瘤的同时获得足够的无瘤切缘 切除微转移 切除淋巴引流的第一站 切除转移的淋巴结 根治性子宫切除术的关键在于 切除宫旁组织 切除上段阴道 切除盆腔淋巴结 手术质量决定预后（Girardi，et.al） 采用更加彻底的根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 宫旁淋巴结受累：由10%变成24% 盆腔淋巴结受累：由33%变成55% 手术质量十分重要，直接关系到预后 Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术的分类 I类：筋膜外子