上消化道出血剖析.pptVIP

病因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 其他病因 Mallory-Weiss综合征 Zollinger-Ellison综合征 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 血液病 尿毒症等等 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 每日消化道出血＞5-10ml潜血/ 50-100ml黑便/ 胃内积血在250-300ml呕血 出血的颜色 呕血多成咖啡色，黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 出血快、量大也可呈鲜红色 出血速度、部位、时间 失血性周围循环衰竭 出血量超过400-500ml可出现全身症状，如头昏、心慌，乏力等， 超过1000ml时出现循环衰竭的表现，如晕厥，肢体冷感，心率增快，血压降低等。 贫血和血象变化 出血早期Hb，RBC,HCT等可无明显下降，一般需经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大程度。 急性出血为正细胞正色素行贫血，24h内Ret即可升高，4-7天可高达5-15% 慢性失血则呈小细胞低色素行贫血 白细胞计数常常升高 发热 多数患者在24小时内出现低热，持续3-5天降至正常，可能与体温调节中枢障碍有关，一般在 38.0℃ 以下 感染？ 氮质血症期 肠源性 肠道吸收蛋白质↑轻度 3-4天正常 肾前性 肾脏排泄↓ 轻度 功能性 肾 性 肾脏排泄↓ 明显时间长 器质性 出血后代偿 原因 氮 肾 鉴别 潜血→寻找原因 呕血→咯血？鼻衄？口腔？ 黑便→出血？食物？药物？上？下？ 便血→痔？上？下？ 休克→其他原因的休克？ 出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高，消化道出血尿素氮一般不超过14.3mmol/L 4.出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血  5.预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治 疗 1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施 1.一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 2紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15％ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% 3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 生长抑素用法 奥曲肽 8肽（善得定）0.1mg/支 0.3mg加入60ml生理盐水中 以 5-10ml/h持续泵入即25-50ug/h 和宁，施他宁等14肽 3mg/支 3mg加入60ml生理盐水中以 5-10ml/h持续泵入250-500ug/h 口服或胃内灌注止血药 上消化道大出血者最好常规留置鼻胃管，随时抽取胃内容物判定出血是否停止，并可向胃内灌注药物，提高止血效果。常用的药物很多，如去甲肾上腺素液可使胃肠黏膜出血区域的小动脉强烈收缩，减少局部血流量，并能减少胃酸分泌，用8mg加冷生理盐水100～200ml为一次量，口服或胃管灌入，每半小时1次，共2～4次。还有凝血酶，凝血酶的作用特点是止血迅速，能直接作用于凝血过程的最后环节，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固，堵塞出血点而止血，此药使用方便，但切忌血管内或肌肉注射,而且在治疗中应注意以下几点：①灌注液用前置于冰箱使成4℃ ，以增强疗效。药灌入胃后应变换体位使药物作用于整个胃黏膜。若已知病变部位者则取病变部位于低位的体位。 ②灌注凝血酶前，应抽尽胃内积血(否则将消耗凝血酶)，使凝血酶直接作用于出血部位，每1～2h重复1次，直至吸出胃内容物中无血性物为止。 纠正出、凝血机制障碍药