卫生监督协管表格.docVIP

可疑职业病患者登记与报告记录表 姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 工种 可疑职业病名称 工作单位电话 患者电话 接报方单位 接报人姓名 电话 报告人 报告日期 职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表 时间： 地点： 形式： 主办单位： 合作形式： 参与人数： 宣传品发放种类及数量： 宣传主题： 宣传小结： 宣传活动评价： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料 XX市医疗卫生机构监督管理档案 单位名称： 地 址： 经济性质： XX市卫生局卫生监督所 年 月 日 医疗机构从业人员情况登记表 姓名 性别 年龄 户籍 岗位 毕业学校及日期 持有资格证及取得资格证时间 是否注册 登记人 登记日期 监督检查情况登记表 日期 检 查 内 容 监督员 登记人 医疗机构消毒效果监测情况登记表 采样日期 样品名称 检验项目 检验结果 评价结果 评价日期 监督员 医疗机构初次领证及 年度效验、注销情况登记表 初次领证 评审结果 评审合格 评审人员： 年 月 日 审批意见 同意发证，从事 科执业活动。 签批领导： 年 月 日 校 验 登 记 年度 评 审 结 果 效验人 校验日期 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 合格、 暂缓、 不合格 注 销 登 记 注销原因： 登记人： 年 月 日 领导意见： XX市公共场所经营单位 卫生监督管理档案登记册 单位名称： 地 址： 经济性质： XX市卫生局卫生监督所印制 变 更 登 记 日 期 变 更 内 容 申请人 登记人 监督检查情况记录 日 期 检 查 内 容 监督员 登记人