心肌梗死之教学查房解说.ppt

心肌梗死危害性 1/3病人 没有症状，仅体检时发现 1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生 1/3病人 有症状，有机会到达医院 血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗 血流动力学不稳定，死亡率50-80% 一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭 未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡 2007年著名相声演员侯耀文死于 心肌梗死的分类和发病机制 心肌梗死的分类和发病机制 1 心电图对心肌梗死有确诊作用 非ST段抬高性心肌梗死的ECG表现 1、ST段压低 0.5mm 2、胸前导联T波对称性倒置（≥ 2mm） 3、ST段暂时一过性抬高 。(1mm) 4、“正常”心电图 胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病人中1—6%有NSTEMI，4%UA。 选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗 ABCDE用药方案 美国CAD治疗指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B. beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制好血压 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒烟 D. diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E. education 普及有关冠心病的教育 exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼 谢 谢 冠状动脉造影（CAG） 经皮冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉内支架植入术（STENTING） 冠状动脉搭桥 桥血管 CABG 3 冠状动脉搭桥术（CABG） AMI 治疗 四、消除心律失常 室早或室速：胺碘酮 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 缓慢心律失常：阿托品 II度以上AVB：临时人工心脏起搏 室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律 快 慢 电复律 临时起搏 AMI 治疗 五、控制休克 补充血容量：根据血动学参数调整 应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺 应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油 主动脉内气囊反搏并直接PCI AMI 治疗 六、治疗心力衰竭 吗啡/度冷丁+利尿剂（主要） 硝酸甘油 发病24h内禁用洋地黄 AMI 治疗 七、其他治疗 无禁忌症尽早使用?受体阻滞剂 早期应用ACEI/ARB 极化液疗法 溶栓或PCI后低分子肝素抗凝 右室AMI处理 右心衰竭+低血压： 补充血容量 应用正性肌力药：多巴酚丁胺 禁用利尿剂 心肌梗死缓解期治疗 1.抗心肌缺血治疗 2.抗栓治疗 3.稳定斑块治疗 4.有合并症时使用ACEI类药物　 5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗 UA 治疗 抗血小板：阿司匹林 抗凝血酶：肝素（低分子肝素） 心肌梗死治疗--抗栓 UA 治疗 他汀类 及早应用调脂药 心肌梗死治疗—稳定斑块 立普妥 舒降之 可 定 阿 乐 心肌梗死缓解期治疗 1.抗心肌缺血治疗 ?受体阻滞剂 2.抗栓治疗 阿司匹林 3.稳定斑块治疗 他汀类药物 4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全 ACEI类药物　 5.内科保守无效介入或手术治疗 STEMI心电图动态改变 超急性型 急性型 亚急性型 陈旧型 心肌梗死的定位诊断 主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位 广泛前壁：V1~V6导联，也可波及I、aVL导联 前间壁：V1、V2、V3导联 心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联 前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联 高侧壁： I、aVL导联 下壁：II、III、aVF导联 后壁：V7、V8、V9导联 右室：V3R，V4R，V5R 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 心肌梗死的定位诊断 冠状动脉供血范围 超急性期（早期型） 前壁 超急期型 下侧壁 段某，男，48岁。AMI 急性型 广泛前壁 急性型 下壁+右室 非ST抬高性心肌梗塞的E