2、 解建 低血容量性休克的容量复苏问题(2010.7.25济南).pptVIP

解建，山东省千佛山医院急救中心主任兼ICU主任，主任医师，教授，研究生导师。 主要荣誉称号：享受国务院颁发的政府特殊津贴、山东省专业技术拔尖人才、山东省优秀科技工作者、市级青年科技奖获得者。 主要社会兼职：中国危重病学专业委员会常委、中华医学会急诊分会委员、中华医学会重症分会委员、山东省病生理学会副理事长、山东省危重病学专业委员会主任委员、山东省医学会急诊分会副主任委员、山东省医学会重症分会副主任委员、山东省中毒与疾病防治专业委员会副主任委员、中国危重病急救医学杂志编委、中华急诊医学杂志编委、世界急危重病医学杂志编委、山东医药编委。 主持进行多项科研，成果或国家发明三等奖一项、省科技进步二等奖一项、省科技进步三等奖一项、市科技进步三等奖一项、全国发明银牌一枚等。主编著作5部，在省级以上医学刊物发表论文80余篇。 根据血流动力学分类: 低血容量性休克 血流分布性休克 心源性休克 阻塞性休克 根据病因分类: 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 创伤性休克 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生理盐水 白蛋白 羟乙基淀粉 乳酸林格液 右旋糖苷 高渗盐水 血液 高渗作用使细胞和组织“脱水”，“借” 细胞内及组织中的水分至血管中起到自体输液的作用而迅速增加血容量，如输入250ml7.5%的高渗盐水，相当于2000ml等渗液的复苏效果。 高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞的脱水和皱缩。内皮细胞的皱缩，使微循环的口径增大，血流通畅，增加组织供氧。 早期目标治疗(EGDT，Early Goal-Directed Therapy） 即在6h内完成以下目标，可使死亡率降低16%(46.5%降至30.5%)。 中心静脉压(CVP)≥8～12cmH2O 平均动脉压(MAP)≥65mmHg 尿量(Urine output)≥0.5ml/(kg.h) 中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )≥70% 氧饱和度(SaO2 )≥93% 红细胞压积(HCT)≥30% 近几年来毛细血管渗漏方面的临床研究很多，在动物实验中最经典的是2002年发表在麻醉杂志上Hoffman的研究；在使用内毒素后3小时分别使用晶体和万汶进行复苏，在第8小时（见幻灯片） Rivers等评价了EGDT与常规治疗的差别。EGDT组死亡率为30.5%，而常规治疗组为46.5%(P=0.009)。这个研究采用SvcO270%为标准，EGDT组为95%，常规治疗组为60%，开始复苏的6h内EGDT组患者接受的液体更多(5 VS 3.5L)，并且使用RBC也多(64％ vs 18.5％)。 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水、等渗平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白、血液和人工胶体液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 液体复苏的原则 液体复苏的原则 由于晶体液比较容易获得，因此,在液体复苏的早期，可以先快速输入部分晶体液，以尽快改善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液。晶胶体液的比例一般主张为2～4:1。晶体液应尽量使用平衡液，对严重休克患者，可以酌情使用高渗盐水，如7.5%NaCl。 创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将其冲走；大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下降，加重出血。Bickell等对598例外伤性低血压患者，进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟补液者死亡率低(30％比38％)，脏器功能不全少(23％比30％)，且住院时间短。因此应在止血前适当控制输液，将MVP维持在较低水平(50～60mmHg)即可 。 Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。