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相关条款自评及整改手册 科室：放射治疗科 时间：2013年12月 标准条款自我评价报告用表 ：坚持医院公益性 序号 判定结果 支持材料 简要说明及整改意见 1. 3. 1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【C】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记． 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次．（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科． 【A】符合“B一，并有卫生部批准的临床重点专科． 2. 3. 1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1．根据卫生部《临床技能操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B’’，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1. 2. 5. 1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 【C】 1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处力集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系． 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查，分析及反馈。 【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析，调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B’’，并 1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购，库存量． 2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的例符合省卫生行政部门的规定。 1. 2. 6. 1 控制公立医院特需服务规模。 【C】 1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。 【B】符合“C’’，并 1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。 【A】符合“B”，并 1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。 1. 3. 2. 1 承担政府分配的为社区农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【C】 1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。 2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。 3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 【B】符合“C”，并 1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。 2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 【A】符合“B”，并 1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级 政府肯定或表扬、奖励等。 1. 3. 3. 1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【C】 1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6．有