小儿真菌性肺炎.pptVIP

真菌性肺炎 病因 1.病原菌 主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等。 病因 2.促发因素 真菌对呼吸道的感染途径大致有两种，一种是原发的吸入感染；另一种是条件致病，促使真菌性肺炎发生的因素有： （1）早产儿，新生儿，营养不良儿及虚弱患儿。 （2）慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。 （3）影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病，粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血等。 （4）代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾衰竭。 病因 （5）长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药，引起机体免疫功能低下。 （6）先天性免疫功能缺陷。 （7）长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内阻制念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调。 （8）长期应用静脉高营养的患者。 （9）医院内因污染的器械（如较长期留置的各种导管）而感染。 （10）获得性免疫缺陷病（艾滋病，AIDS）。 临床表现 白色念珠菌肺炎在儿科最常见 临床表现无特异性 低热、咳嗽、气促、发绀、精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝，胸部叩诊浊音，听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水疱音。 同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病，在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在。 辅助检查 痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌 10%～20%正常人的痰液也可查得此菌，必须区别是寄生菌抑或为致病菌，白色念珠菌在侵入黏膜致病时可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。 其他涂片尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑脊液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及（或）菌丝是诊断的重要依据。 血培养 特别是在免疫功能低下的患儿，一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染。 辅助检查 肺活检 遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。 脑脊液中检得真菌 在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌，在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶。 G试验、血清半乳糖甘露聚糖（GM）抗原检测 聚合酶链反应（PCR）检测 PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比甘露糖测定及乳胶凝集试验都高。 辅助检查 影像学检查 X线检查胸片无特异性，表现为点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中、下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖。急性血行播散性真菌病的X线检查可见粟粒状阴影，弥散性结节状阴影或多发性小脓肿。 必要时可作CT、B超、心电图等检查。 诊　断 　 　除根据以上致病因素外，出现肺部感染症状、体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查，其中痰、尿、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑脊液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及（或）菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断。 西弗吉尼亚大学医院（WVUH）评分系统　　辅助医生决定早期经验性抗真菌治疗 医疗行为 ICU患者 非ICU患者 立即治疗 ?40分 25分 加强监护 30-39分 15-25分 维持和监护 30分 15分 WVUH评分系统危险因素分类及评估 临床危险因素　　　　　　　　　　　　　 　使用广谱抗生素?4天 　胃肠道手术 　中央导管 　入住ICU ?4天 　抗生素治疗4天后体温仍38oC 　血液系统恶性肿瘤 　　　　　　以上每项计分5分 临床危险因素 　低血压 　糖尿病 　留置导尿管 　应用人工呼吸机（2天） 　全胃肠外营养（TPN） 　粒细胞减少症（1000WBC/mm3) 多次入住ICU 实体肿瘤 　创伤 　　　　　　以上每项计分为3分 　周围静脉插管　　　　　　　　计分１分 实验室危险因素　　　　　　　　　计分 　血培养阳性（48小时）　　　　　　　　　5 　血中发现病原菌　　　　　　　　　　　　　5 　血培养：2次以上阳性/4次培养　　　　　　　5 　血培养：1-2次以上阳性/4次培养　　　　　　3 　WBC 10000/mm3 3 　血培养多次阳性（?2天）　　　　　　　　　3 　尿培养阳性　　　　　　　　　　　　　　　1 　被污染的血培养阳性　　　　　　　　　　　1 　痰中发现真菌寄殖　　　　　　　　　　　　1 　　 　　　　5分＝危险最大　　１分＝危险最小 治　疗 控制基础疾病和诱发因素 真菌药物治疗 （1）两性霉素B（AmB）??