卫生监督协管表详解.docVIP

医疗机构被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的诊疗科目 登记号 电话 公共场所被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 电话号码 许可项目 核发证 日期 人数 持证数 量化 等级 填表说明：1. 单位名称、地址 均应填全称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、 候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。 单 位 名 称 单 位 地 址 负责人 联系电话 供水类型 供水人口 日供水（吨） 卫生许可证编号 发证曰期 管理员情况 检测报告 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 填报单位： 单位负责人： 填表人：学校名称 地 址 法人/负责人 电话 学校类别 住宿学校 供水 形式 校 医 室 校医（人） 学生数 教职员工数 厕所 蹲位数 男/女 小学 中学 总数 男 女 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 电话号码 卫生监督协管工作月报表 类 别 医疗卫生 公共场所 饮用水卫生 学校卫生 职业卫生 其他 巡查户次 信息 上报数 巡查户次 信息 上报数 巡查户次 信息 上报数 巡查户次 信息 上报数 巡查户次 信息 上报数 单位名称： 负责人： 填表人： 年 月 日 无 证 行 医 情 况 统 计 表 乡（镇）（盖章） 年 月 日 无证医疗单位名称 负责人 电话 地址 负责人签字： 填表人签字： 非法行医及非法采供血情况统计表 单位名称(盖章) 非法行医者名称 姓