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病历书写规范 米东区人民医院 基本要求 内容要真实 格式要规范 书写要及时 病历书写的基本规范  1.病历必须按规定的格式与内容书写，不得擅自更改项目或颠 倒排列顺序。 2.每页用纸填写病人姓名、病历号、记录纸页码、不留空白。 3.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不能用纯蓝笔。 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。 4.应使用中文和医学术语；通用的外文缩写。 5.应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.现病史中引用药名和既往史中应用病名要加用“ ”号。 7.各项各次记录都要记明年月日，急诊、抢救、 手术记到分钟。 8.书写有错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务 书写的病历的责任。 书写时限要求 住院病历及入院记录：24小时完成 急危重症病历：抢救结束6小时完成 接班记录：24小时完成 转入记录：24小时完成 死亡记录：24小时完成 死亡讨论：一周内完成 怎样写主诉？ 患者就诊最主要原因 包括症状+持续时间 简明精炼 少于20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 现病史 现病史由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求写出患者此次疾病从起病 到就诊时疾病的发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。现病史的内容大致包括： (1)发病情况。包括发病日期 , 起病缓急 , 最初的症状、体征及其严重程度 , 可能的原因与诱因。 (2) 主要症状特点及其发展变化情况。按其发生先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素 , 慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况。 (3) 伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间的联系，后来演变等。 (4) 诊疗经过及结果。发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方 法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录 时诊断及药名需加以引号 “ ” 。 (5) 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，与现病史有关的病史虽年代 已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热 初发开始。 (6) 一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。 既往史中：一定要注意过敏史、外伤、手术、输血史 病历摘要 简明扼要、高度概括 病史要点、体格检查、实验室、辅助检查 字数以300字以内为宜 病案质量内涵控制要点： 1. 病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分 , 具有科研及教学价值。病情判断准确 , 各项辅助检查针对性强。 2. 上级医师查房记录中体现对下级医师检诊意见的核证，对诊断、治疗的分析及指导性建议。查房及病例讨论记录中体现国内外现代医学的新进展、新理论、新知识 , 具有科学性、教学性、科研性。 3. 诊断及治疗体现出现代科技手段的运用 , 体现出治疗的先进性。 4. 病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化 , 反映治疗措施的及时性与有效性。 5.手术记录层次清晰。 6.记录具有合法性 , 能完全按《医疗事故处理条例》及两个病案配套文件要求书写。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人 手术病人术前安全核查 术前主管医师和病人符合：在病人体表做记号 手术安全核查记录是指由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 注意术前医师和病人之