实习生病例书写规范要点分析.docVIP

住 院 病 历 姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位： 常住地址： 发病节气： 入院时间： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】右侧肢体无力9小时。 【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。入院症见。 　【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况） 【系统回顾】 呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。 循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。 消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。 血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。 内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。 【过敏史】否认药物、食物过敏史。 【个人史】出生成长于原籍，长期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。 【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。 【月经史】（时间） 量中，色红，无血块、痛经及白带异常。 【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史） 【体格检查】 生命体征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位，语声清晰，对答切题，查体合作 皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，瘘管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点 淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个） 头颅五官： 头颅：头形如常(大小，形态)，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。 眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜