中医体质辨识分析量表(问卷用)----单机版2.doc

个人信息情况表 姓名: 性别: 职业: 地址: 中医体质分类与判定表 平和型体质（A） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您说话的声音柔弱无力吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您容易忘事（健忘）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 气虚型体质（B） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阳虚型体质（C） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阴虚型体质（D） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到手心脚心发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感觉身体、脸上发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的皮肤或者口唇干吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的口唇颜色比一般人红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易便秘或者大便干燥吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您面部两颧潮红或者偏红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的眼睛感到干涩吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到口干咽燥，总想喝水吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 痰湿型体质（E） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的腹部肥满松软吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗