小腿穿支皮瓣的临床应用-徐永清.ppt

腓肠外侧动脉穿支皮瓣 胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面, 下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内, 位置不深, 容易显露。胫后动脉发出5～7支肌间隙穿支, 其中2～4支占多数(70%), 其发出部位以小腿中1/3段占55%, 下1/3占45%; 穿支穿深筋膜后通常分为粗长的降支、短细的升支和水平支, 穿支直径0.5～2.0mm, 蒂长0.5～2.0cm, 是胫后动脉穿支皮瓣皮瓣的血供基础。 胫后动脉穿支皮瓣 胫后动脉穿支皮瓣 手术方法：术前均用彩色超声多普勒沿胫后动脉逐一标记出各个穿支穿出点位置, 根据创面位置选择合适的1根穿支为营养血管, 该穿出点即为皮瓣旋转点, 并用标记笔标识。术中先切开一侧皮肤, 在浅筋膜层小心分离, 将皮肤牵开, 找出术前定位的穿支血管,观察其行走方向, 确定其进入皮肤。然后切开另一侧皮肤, 将皮瓣由远至近紧贴深筋膜层向穿支血管游离, 如果患者皮下脂肪不厚时可以看到明确的1根血管在皮肤浅筋膜内行走。当游离至距离穿支血管1cm 处切开深筋膜, 保证穿支血管穿深筋膜周围能有一定深筋膜与浅筋膜相连续, 然后牵开穿出点周围深筋膜, 于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离出所需长度的穿支血管蒂, 将皮瓣游离仅带穿支血管与肢体相连, 以该穿支为轴, 将皮瓣旋转, 覆盖创面, 供区植皮打包。 主要优点: (1)皮瓣不切取深筋膜, 对供区损伤小; (2)皮瓣相对较薄, 修复外形较满意; (3)皮瓣蒂部仅带穿支血管, 使皮瓣旋转更加方便灵活; (4)皮瓣蒂部组织含量少, 无因皮肤及深筋膜折叠而形成凸起及皮肤褶皱, 相对不容易卡压, 术后不容易发生血管危象, 更加安全可靠 主要缺点: (1)穿支变异较多, 要求术前要做好穿支定位及更加充分的准备; (2)术中必须找到穿支才能最终决定皮瓣的设计, 随时可能改变设计方案, 对术者的临床应变能力要求更高; (3)对术者的显微外科技术要求更高, 手术操作要求更加精细, 一旦穿支损伤就有可能导致手术失败; (4)追踪解剖血管蒂费力, 手术时间相对较长。尚待解决的问题是, 皮瓣切取的最大面积还停留在术者个人的经验上, 即不同直径穿支能供养多大面积的皮瓣目前尚无定量研究 腓浅动脉皮瓣 病例4：术中穿支血管 术中所见：分离深筋膜浅层即清晰暴露穿支血管 病例5：术前多普勒成像 术前探测：穿支血管呈“Y”形进入皮肤 病例5：术中穿支血管 术中所见：穿支一分为二，分别进入皮瓣的两端 病例6：术前多普勒成像 术前探测：穿支血管向远近端近似水平走向各分出一分支，且行程较长 考虑：可切取血管长度长，无需带源动脉 病例6：术前多普勒成像 术前探测：剔除软组织影的穿支血管成像 病例6：术中穿支血管 术中所见： 1.穿支近似水平走行约2cm后进入皮肤，可切取血管充分； 2.切取远端分支供养皮肤作为皮瓣 病例7：术前多普勒成像 病例7：根据多普勒探测术前设计 病例7：皮瓣切取 术中所见：自源动脉断蒂，可清楚看到见两支分支，均包含在皮瓣内。 临床应用 自2009年12月至2012年3月在临床上应用超生多普勒定位穿支皮瓣血管，吻合血管的小腿穿支皮瓣修复四肢创面51例，其中吻合血管的腓动脉穿支皮瓣24例（其中4例含腓动脉穿支骨瓣），胫后动脉穿支皮瓣13例，腓肠内侧动脉穿支皮瓣7例，腓肠外侧穿支皮瓣2例；腓浅动脉穿支皮瓣5例；皮瓣面积最大15*8cm，皮瓣最小1*1.5cm，穿支皮瓣的口径最细0.2mm，最大1.8mm；修复部位：手指及虎口创面31例，前臂创面10例，小腿及足部创面10例。结果：吻合血管的穿支皮瓣全部成活，创面修复，供区创面小的直接缝合愈合，供区创面部分较大的植皮修复愈合。结论 在超生多普勒的定位小腿穿支皮瓣血管定位准确、可靠，切取皮瓣方便，创伤小，皮瓣成活率高。 腓动脉穿支皮瓣 皮支浅出点的体表投影：皮支血管多自小腿外侧肌间隔即腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙浅出,相当于腓骨小头后缘与外踝后缘的连线, 当小腿肌肉收缩时, 这一间隙多清晰可见。 皮支浅出点的位置：皮支多(76%) 自腓骨头最突出点下方7～21cm 范围内浅出, 而主皮支几乎均在这一范围内。腓骨头与外踝距离为(33.5±0.5)cm。因此, 选择小腿外侧肌间隔中点上方2cm( 相当于腓骨头下方14.5cm) 为中心点设计皮瓣容易包含主皮支血管。术前多普勒探测皮支浅出点,可预知皮支分布, 便于手术设计。 皮瓣切取范围：各皮支在深筋膜层的上行支与下行支相互串联吻合,众多分支相互吻合成网,因此,可以切取比单一皮支分布范围大的皮瓣,相当于超常皮瓣或跨血管供区皮瓣。临床上皮支皮瓣的切取范围依皮支大小、分布的形式和相互吻合的情况而有所不同。掀起皮瓣后, 观察深筋膜层皮支血管的走行及分布, 就基本上可