胸部外伤的诊治.pptVIP

常见胸外伤的诊断与治疗 分 类 钝性伤：减速伤、挤压伤、撞击伤 穿透伤：火器、锐器伤 开放性 闭合性 肋骨骨折 第1~3肋骨 不易发生 第4~7肋骨 最易 第8~10肋骨 较少 第11~12肋骨 不易 儿童 成年人 老年 肋骨骨折 疼痛、血胸、气胸、皮下气肿、咯血 多根多处肋骨骨折 胸壁软化 连枷胸(反常呼吸) 纵隔扑动 低氧、CO2 呼吸、循环衰竭。 治 疗 镇痛 清理呼吸道 固定 防治并发症 气 胸 闭合性 开放性: 纵隔扑动 张力性(高压性） 症状及体征 呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张 气管移位、皮下气肿 叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失 严重者休克 X线片、透视或CT片。 治疗 穿刺抽气（20~30%） 封闭伤口 闭式引流 给氧、补充血容量、抗休克 防治并发症 开胸探查 问题 胸腔引流管水柱波动消失，有何原因？ 胸腔引流管水柱波动过大，有何原因？ 血 胸 出血来源：心脏、大血管、肺组织、胸壁（肋间血管、乳廓内动脉） 血胸量 进行性血胸(P338) 凝固性/感染性血胸 治疗 胸腔穿刺，闭式引流 开胸探查 心脏损伤 心脏挫伤 心脏破裂 室间隔，瓣膜等损伤 肺挫伤的研究与诊治 （小讲座） 概 述 因创伤引起的死亡中，25%～75%与胸部创伤有关 肺挫伤在钝性胸伤尤其在高速交通事故伤中甚为常见 肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%～25%，儿童为24%～43%。 肺挫伤的发生机制 肺挫伤的发生机理： 强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤 1840年都柏林的Ｓｍｉｓｈ报告了最早的肺挫伤病例。 肺挫伤的病理改变 病理改变主要是挫伤区外观呈暗紫色，含气少，不易萎缩，病变区尚可见肋骨压痕。挫伤区可局限于肺的一叶，甚至全肺，肺的周边部分较肺门区严重 光学显微镜下主要可见肺毛细血管损伤，间质及肺泡内血液渗出及间质水肿，细胞液及渗出液广泛充满肺泡内，肺泡间质出血，并可见肺不张。 肺挫伤的病理生理改变 主要病理生理改变是低氧血症，是通气血流比例失调引起 肺挫伤造成的肺出血一般持续到伤后6小时左右，而水肿一般在伤后24～48小时最重，病情重者往往发展为成人呼吸窘迫综合征 ARDS 或多系统器官衰竭 MSOF 合并休克则大大增加了肺挫伤ARDS的发生率。 肺挫伤的病理生理改变 动物肺挫伤模型 伤后即刻：肺间质出血并有肺不张及轻度肺水肿; 伤后2ｈ：肺水肿明显增加,肺组织结构存在,但在间质区有单核巨噬细胞及中性粒细胞浸润; 伤后24ｈ：肺泡腔内被红细胞、纤维蛋白及大量炎性细胞占据,结构消失,肺水肿进一步加重; 伤后48ｈ：中性粒细胞、巨噬细胞及纤维蛋白进一步增加,并出现细胞碎片、淋巴管扩张、蛋白质沉积 肺挫伤的诊断 临床表现：　 单纯肺挫伤病人的典型症状为胸痛，呼吸困难，血痰或泡沫样血性痰 早期即有呼吸困难 听诊可闻及患侧湿性罗音，呼吸音减弱甚至消失。 肺挫伤的诊断 胸部Ｘ线是肺挫伤的主要诊断手段 胸部X线片示肺野内有斑片状边缘模糊的阴影，由肺泡内或肺间质出血渗出所致 肺挫伤的X线表现多在伤后1h内出现，个别病人伤后近10h才显现。 肺挫伤的诊断 胸部ＣＴ检查比Ｘ线具有更强的敏感性与特异性。伤后早期即可准确作出诊断 另外，ＣＴ检查可以发现胸部的其他伤情,如气胸、血胸、肺裂伤等。 肺挫伤的诊断 需考虑肺挫伤的存在： 合并有多发性肋骨骨折、胸骨骨折、膈肌破裂及腹腔脏器损伤时 合并浮动胸壁时 合并血气胸病人应在手术或闭式引流后常规行X线胸部摄片，尤其对血气胸处理妥善后呼吸功能不改善。 肺挫伤的治疗 运送患者时注意 伤重侧在下的体位：能够防止血液流入伤轻侧肺内，可减轻病情。 肺挫伤的治疗 纠正休克 处理血气胸等胸腹部并发症 综合治疗的要点: 1、保持呼吸道通畅 常规雾化吸入，应用镇静止痛、祛痰药物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。 肺挫伤的治疗 2、充分供氧 一般轻症给予鼻导管吸氧 稍重者，面罩及呼吸机辅助 重症低氧血症明显者应使用呼吸机 ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压呼吸。 肺挫伤的治疗 机械通气治疗 应用指征为：呼吸频率40次/分钟或8次/分钟，PaO28kPa(60mmHg)(FiO250%时)，PaCO26.67kPa(50mmHg) 应用呼吸末正压通气(ＰＥＥＰ) PaO2/Fi