卢永存急性STAMI诊断和治疗指南.pptVIP

急性ST段抬高性心肌梗死诊断和诊疗指南 —卢永存 急性STAMI诊断和治疗指南 定义和发病机制 诊断标准 临床和实验室评价 鉴别诊断 治疗 二级预防 AMI的定义和发病机制： 全球统一定义：由于心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 发病机制：基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。 诊断标准（存在下列5项任何一项时，可以诊断） 1.心肌标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，并有一下至少一项心肌缺血的证据（1）症状；（2）心电图出现新的心急缺血变化，即新的ST段改变或者左束支传导阻滞〈按是否有ST段抬高，分为急性STAMI和NSTAMI〉；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室璧性运动异常。 诊断标准（存在下列5项任何一项时，可以诊断） 2.突发的、未料的心脏性死亡，涉及心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠脉造影或尸检示新鲜血栓的证据，死亡发生在取得血标本之前，或心脏标志物在血中之前出现。 诊断标准（存在下列5项任何一项时，可以诊断） 3.在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心肌标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌梗死。按习性裁定，其升高超过正常上限3倍定为PCI相关性的心梗。 4.在基线肌钙蛋白正常、行CABG患者，按习性裁定，其升高超过正常上限5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠脉造影证实冠脉闭塞、或有新的心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关性的心梗。 5.有AMI的病理学发现。 临床和实验室评价 （一）临床评估 1.病史采集：应迅速、有针对性，重点是胸痛和相关症状。STAMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛持续10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汉、呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心梗和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史（心绞痛、心梗、CABG或PCI），未控制的严重高血压、糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。 临床和实验室评价 2.体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。采用Killip分级法评估心功能，Ⅰ级：无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺於血的X线表现；Ⅲ级：肺部啰音50%肺野，可出现急性肺水肿； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。 临床和实验室评价 （一）实验室检查 1.ECG：对疑似STEMI胸痛患者，应在接诊患者10分钟内完成12导联ECG。如早期不能确诊时，需5-10分诊重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，强调尽快开始心电监测，以发现恶性心律失常。（典型心电图可概括为：高尖T、ST段弓背向上抬高、病理性Q波、冠状T） 临床和实验室评价 2.心肌标志物：敏感度心肌标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2-4h、6-12h、12-24h测定。 ①.cTnT是最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到高峰，cTnT超过正常上限结合心肌缺血症状证据即可诊断。 ②.CK-MB临床特异性较高，在起病后4h内增高，16～24h达高峰，3～4日恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功（溶栓成功后CK-MB峰值前移至14h以内）。 CK、AST、LDH特异性差，不再推荐于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断（2h升高，12h达高峰，24-48h恢复正常），但特异性较差。 临床和实验室评价 3.影像学检查：心脏彩超有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死均可有局部室壁运动异常，应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。 必须指出，不应该等待血清心肌标志物和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。 鉴别诊断： STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹