一例疑似他汀引起横纹肌溶解患者的药学监护要点详解.pdfVIP

一例疑似他汀引起横纹肌溶解患者的 药学监护 张伟霞 瑞金医院药剂科 2014.12.10 病例介绍 男 ，86岁 主诉：发作性胸闷3个月 现病史：3个月前无明显诱因出现发作性胸闷，无胸痛，每次发作10分 钟左右，可自行缓解，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无意识丧失及肢 体活动障碍，当时未行诊断与治疗，2014-10-09外院行心超示：主动脉 瓣狭窄并关闭不全，左房增大，室间隔增厚，老年性瓣膜钙化症， EF:0.56。为求诊治于2014.10.15收入心脏内科。 患者自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重 无明显增减。 查体：两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐， 主动脉瓣听诊区闻及收缩期喷射样杂音 ；双下肢不肿。 疾病史: 高血压病史20年，目前血压正常，未口服药物治疗，糖尿病病 史4年，目前口服“格华止”和皮下注射胰岛素治疗。有帕金森病史10年， 目前口服“美多巴”治疗。 入院诊断: 1、老年性心脏瓣膜病(主动脉瓣狭窄并关闭不全) 2、高血压 3、2型糖尿病 4、帕金森病 辅助检查： 血糖 8.73↑mmol/L ；HbA1C 8.3↑％； 二小时血糖 13.65mmol/L 尿常规：蛋白质 阳性(++)↑ 酮体 阳性(+)↑ 葡萄糖 阳性(+++)↑ ， 脑利钠肽前体 1108.0↑pg/mL 查血常规、大便常规、肝功、肾功、心肌蛋白、凝血功能无明显异常。 查颈动脉彩超示: 双侧颈动脉粥样斑块形成，右侧颈内动脉起始段狭窄率约 60% ， 查心脏彩超：主动脉瓣局部增厚，回声增强，开放受限，主动脉瓣环径约 21mm ，重度狭窄（瓣口面积0.5平方厘米） 。主动脉瓣狭窄伴轻度关闭 不全，左室肥厚，二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，左房增大，肺动脉高压伴 轻度三尖瓣关闭不全 。 初始治疗方案： 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd po 瑞舒伐他汀钙片 10mg qn po 盐酸二甲双胍缓释片 500mg tid po 优泌林 70/30 6:30 20u ，16:30 16u 皮下注射 治疗经过 10.22(入院第7d) ： 病情平稳、胸闷较前减轻，无胸痛，无晕厥，饮食睡眠可，大小便无异 常。行主动脉根部CTA及冠脉CTA检查，明确主动脉瓣环及冠状动脉情 况， 为行经球囊主动脉瓣置换术做准备。 10.25 (入院第10d) ： 患者诉夜间胸闷不适，平卧位加重。两肺呼吸音粗，双肺底可闻及 少许湿罗音。心率65次/分，律齐，主动脉听诊区可闻及3/6收缩期 杂音。双下肢I度水肿。 加用螺内酯、速尿和异舒吉，降低美托洛 尔的剂量。 21点突发胸闷、气急不适，不可平卧，呼之能应，神志尚清。 BP:160/90mmHg ，HR:120bpm ，两肺可闻及大量湿罗音, 对症处理，予BIPAP辅助呼吸后，至22点30分，患者SaO 92% ，心率 2 90bpm ，血压114/72mmHg。 急查动脉血气 pH 7.16↓ PaO2 7.57↓kpa PaCO2 6.96↑kpa + SaO2 75.0↓％ [H ] 70.0↑nmol/L 标准碳酸氢根 15.9↓mmol/L 实际碳酸氢根 18.0mmol/L 标准剩余碱 -10.9mmol/L ， 考虑以代谢性酸为主，予SB 125ml静滴。 生化检验 Scr 92umol/L; AST 28IU/L; LDH 200↑IU/L; CK