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胸腔积液 李秀 合肥市第一人民医院 呼吸科 目的要求： 1.了解胸腔积液的病因、胸水的产生和吸收机制。 2.掌握渗出液和漏出液的鉴别诊断。 3.掌握结核性渗出性胸膜炎的诊断和治疗原则。 4.了解脓胸的治疗原则。 5.掌握恶性胸腔积液的诊断、鉴别诊断和处理方法。 重点： 掌握渗出液和漏出液的鉴别诊断。 掌握结核性渗出性胸膜炎的诊断和治疗原则 掌握恶性胸腔积液的诊断和处理方法. 胸腔积液 是指胸腔内液体的异常积聚，是全身疾病或胸部疾病常见的临床表现 。 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 鉴别诊断的思路 一、思维基础 1．发病机制 2．病史要点 3．伴随症状 4．伴随体征 5．必要的辅助检查项目 6．酌情选样的检查项目 胸液由壁层胸膜毛 细血管动脉端滤过进入 胸腔，随后由脏层胸膜 毛细血管静脉端吸收。 (1)年龄： (2)起病急缓： (3)胸液的消长： (4)既往史： (5)外伤和手术： (6)药物： (7)个人史： (1)年龄： 结核性胸膜炎多见于青年人 恶性胸腔积液多见于中年以上患者 (2)起病急缓 急性起病：结核、肺炎、肺脓肿和肺栓塞累及胸膜； 慢性起病者：肺癌、乳腺癌、类风湿性关节炎累及胸膜。 (3)胸液的消长 (7)个人史： 3．伴随症状 3．伴随症状 (3)胸痛：气胸、结核性胸膜炎、肺癌、乳腺癌 可有胸痛。 剧烈胸痛见于胸膜间皮瘤。 突发胸痛见于肺栓塞。 (4)咯血：见于肺癌、肺结核和肺梗死。 4．伴随体征 4．伴随体征 肝硬化:可有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾 肿大、腹水、全身浮肿。 结缔组织疾病:常有皮肤与黏膜、关节与 肌肉、心、肺、 肾、消 化道和神经系统等全身多 系统改变。 5．必要的辅助检查项目 (1)胸部x线片 (2)胸水的实验室检查 (3)血、尿常规和肝肾功能 (1)胸部x线片： 不仅能够提供胸腔积液存在的线索，而且也可提示其病因。上叶尖后段或下叶背段渗出、增殖或空洞性病变提示肺结核； 肺内块影提示肺肿瘤； 肺不张提示可能存在大气道阻塞。 (2)胸水的实验室检查 ①细胞学检查 ②生化检查 ①细胞学检查 中性粒细胞占优势 可能是细菌性胸膜炎； 淋巴细胞占优势 可能为结核、恶性肿瘤和梅毒； 嗜酸粒细胞增多 可能为气胸、过敏性疾病或寄生虫感染。 积液中检出恶性肿瘤细胞 是诊断恶性胸液的重要依据。 ②生化检查： pH：结核性胸液PH：常7．30， 急性胰腺炎pH7．30，pH7．40应怀疑癌性胸液。 葡萄糖：结核性胸膜炎、恶性肿瘤和狼疮性胸膜炎等 胸水中的葡萄糖为30～55 mg／dL； 化脓性胸膜炎常20mg／dL； 恶性胸液糖含量大多与血糖相似； 类风湿性关节炎胸液糖含量最低。 (3)血、尿常规和肝肾功能 6．酌情选样的检查项目 怀疑结核性胸膜炎应测定腺苷脱氨酶(ADA)、胸水中找抗 酸杆菌、胸水PCR-TB（阳性）、PPD试验强阳性等。 怀疑癌性胸水应测定胸水乳酸脱氢酶(LDH)和癌胚抗原(CEA)，胸水中找癌细胞。 怀疑化脓性胸膜炎应作胸水细菌培养。 6．酌情选样的检查项目 胸部X线片显示肺内块影或肺不张时应进 行肺CT和纤维支气管镜查。 有淋巴结肿大者应做淋巴结活检。 怀疑心功能不全引起者应作肺小动脉压(PCWP)测定、心脏B超等检查。 必要时作胸膜括检或胸腔镜检查。 二、思维要点 1.有无胸腔积液 2.胸液外观如何 3.是漏出液还是渗出液 4.良性胸液与恶性胸液的鉴别诊断 5.胸腔积液的病因诊断 1．有无胸腔积液： 临床表现 胸部放射线检查 B超检查 2．胸液外观如何 (1)清澈透明液体: 见于漏出液或结核性胸膜炎 (2)血性渗出液：多见于恶性肿瘤、 创伤或少数结核性胸膜炎。 2．胸液外观如何 (3)脓性渗出液： 黄色稠厚脓液见于金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌感染； 淡绿色脓液见于绿脓杆菌感染； 大肠杆菌、粪产碱杆菌的脓液常带粪臭味； 厌氧菌感染常有腐败恶臭味。 2．胸液外观如何 (4)黑色胸液可能为曲菌感染； (5)乳糜性渗出液；多见于纵隔肿瘤、淋巴结核、 丝虫感染或胸导管外伤破裂。 (6)巧克力色胸液：提示阿米巴感染。 3.是漏出液还是渗出液： 目前分类采用Light标准,尤其对蛋白质浓度在25－35g/L