监督申请书(样本).docVIP

河 北 省 公路工程质量监督申请书 申请单位张家口市公路工程管理处（公章） 2014年 05月 05 日 说 明 1、根据交通运输部《公路工程质量监督规定》第十条要求：建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通运输部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。 2、该《申请书》由公路工程建设项目的建设单位填写，一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。 3、该《申请书》附件的有关资料随《申请书》送一份。 4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定。 监 督 申 请 书 张家口市交通质量安全管理处： 张家口市新区中央景观大道建设工程（张石高速公路张家口新区连接线） 工程项目按照交通运输部《公路工程质量监督规定》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。 申请单位：张家口市公路工程管理处（公章） 2014年 05月05 日 工 程 名 称 中央景观大道（张石高速公路张家口新区连接线） 总投资（万元） 建 设 依 据 工 程 地 点 起 始 桩 号 建 设 单 位 设 计 单 位 设 计 负 责 人 监 理 单 位 监 理 负 责 人 计划开工日期 计划竣工日期 建 设 规 模 工 程 技 术 标 准 工 程 概 况 工 程 概 况 表 施 工 单 位 工 程 概 况 表 施 工 单 位 张家口路桥建设集团 合 同 段 A 起 止 桩 号 K0+080-K0+430 工程投资（元） 5237256.79 监 理 单 位 张家口市泰保监理咨询有限公司 开竣工日期 2014年4月30日-2014年8月30日 工程内容 指标名称 单 位 数 量 指标名称 单 位 数 量 路 线 km 0.4 公路等级 级 特 大 桥 m/座 无 路基宽度 m 75 大 桥 m/座 无 路面宽度 m 55 中 桥 m/座 无 路基石方 m3 0 小 桥 m/座 无 路基土方 m3 23404 隧 道 m/座 无 路面基层 km2 16037 互通立交 座 无 路面底基层 km2 16622 箱 涵 座 无 沥青路面 km2 15211 分离立交 m/座 无 水泥混凝土路面 km2 0 通 道 m/座 无 粉煤灰路基 m3 0 平面交叉 处 无 软基处理 m2 23646 圆 管 涵 m/座 无 浆砌挡墙 m3 0 石 拱 涵 m/座 无 干砌挡墙 m3 0 盖 板 涵 m/座 无 浆砌排水沟 m3 0 护栏工程 km 无 急流槽、跌水 m3 0 标 志 牌 块 无 收费站棚 座 0 房屋设施 m2/幢 无 桥 梁 基 本 信 息 桥 梁 名 称 合 同 段 施 工 单 位 监 理 单 位 开 工 时 间 竣 工 时 间 总投资（万元） 防护栏投资额（元） 桥梁结构形式 中 心 桩 号 起 始 桩 号 终 止 桩 号 桥梁总长（m） 桥 宽（m） 防护栏长度（m） 孔 数 最小跨径（m） 最大跨径（m） 上部结构形式 施 工 方 法 下部结构形式 施 工 方 法 隧 道 基 本 信 息 隧 道 名 称 合 同 段 施 工 单 位 监 理 单 位 开 工 时 间 竣 工 时 间 总投资（万元） 隧道断面形式 隧道跨度（m） 起 始 桩 号 终 止 桩 号 隧道总长（m） 上、下行隧道 围 岩 类 别 开 挖 方 法 衬砌结构形式 施 工 方 法 隧道内路面形式 洞门结构形式 监督申请附表：（一） 工 程 概 况 表 工程项目名称： 表一 项 目 单 位 数 量 备 注 路基 km 0.35 路面 km 0.35 大桥 座 0 中侨 座 0 小桥 座 0 通道 座 0 涵洞 道 0 隧道 座 0 防撞护拦