呼吸系统病例44-侵袭性肺曲霉菌病资料讲解.pptVIP

考虑血液病诊断依据不足，而肺部X线提示病变范围较为广泛，为间质实质浸润，未见到典型的肿瘤征象，故不考虑。 病例分析—临床诊断 双胎A在症状、体征及X线片方面，与粟粒型肺结核极为相似，但是抗结核肿瘤后病情进展仍非常迅速，10天左右即发展为广泛间质实质病变，大片融合，这在结核病中较为少见，因此在缺乏确定的结核感染证据或抗结核治疗无效时，一定要与其他疾病鉴别。 病例分析—深部真菌感染 除侵袭性肺曲霉菌病外， 还应与巨细胞病毒（CMV）肺炎、 朗格汉斯组织细胞增多症、 肺含铁血黄素沉着症 及肺部淋巴瘤等鉴别。 病例分析—深部真菌感染 病例分析—深部真菌感染 近年来，深部真菌感染在许多国家都呈上升趋势， 曲霉菌病是继念珠菌后第二位的人类机会性真菌感染。 在北京儿童医院1983年2月至1999年11月，1000例尸检患者中发现深部真菌感染者18例，占1.8%。 其中1993年2月至1996年12月深部真菌感染率1.35%； 1997年1月至1999年10月深部真菌感染率为13.9%，较前者明显增多。 18例中曲霉菌感染共有11例，肺部受累者10例。 病例分析—深部真菌感染 病例分析—深部真菌感染 侵袭性曲霉菌病多为散发，不同的基础疾病其发病率不同，感染后80-90%的患者有肺部受累。 侵袭性曲霉菌病常见于以下患者：中性粒细胞减少和功能减低，应用细胞毒药物、皮质激素，长期应用抗生素，营养不良，骨髓移植或干细胞移植，移植物抗宿主病，以及一些基础疾病如血液系统肿瘤、细胞免疫功能异常的病毒感染性疾病如AIDS、慢性肉芽肿病等。 有学者指出，在中性粒细胞减少时间达到1个月以上的患者，侵袭性曲霉菌病的发生率可达70%。 肺孢子虫和巨细胞病毒感染也是侵袭性肺曲霉菌病的易感因素。 病例分析—深部真菌感染 机体免疫功能正常的人，长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，吸入孢子数量超出人体防御系统的极限，也可引起侵袭性肺部感染。 病例分析—深部真菌感染 此双胎兄弟IgG水平和T细胞亚类无降低，未发现体液或T细胞免疫功能异常，但是入院时外周血白细胞显著增高，不能除外白细胞吞噬功能异常。 两患儿体重较正常同龄儿低25%以上，提示营养不良，可能为易感因素。 另外，患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉的物质，病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。因此有接触到病原体的可能。 病例分析—深部真菌感染 肺部曲霉菌感染常见的类型有： 侵袭性曲霉菌病、 半侵袭性曲霉菌病、 曲霉球、 过敏性曲霉菌病 及梗阻性支气管曲霉菌病。 病例分析—深部真菌感染 侵袭性曲霉菌病可经血管或气管侵入，两者临床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在X线片上，前者表现为以胸膜为底的楔形损害，并有空洞形成，伴或不伴空洞的结节影，空洞壁或薄或厚，以及肺泡实变融合小结节也是典型的表现，也可有肺不张表现； 病例分析—深部真菌感染 CT的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。 气道吸入病原所致的侵袭性曲霉菌感染病变在CT上无特异性，与细菌、支原体和病毒感染所致的毛细支气管炎、支气管肺炎相似。。 病例分析—深部真菌感染 病例分析—深部真菌感染 曲霉菌在全球分布很广，分为151种18群，而能引起人类感染的不到20种，其中以烟曲霉菌最常见，可引起近90%的侵袭性曲霉菌病。 在曲霉菌中，烟曲霉菌生长速度最快，人体内生理水平的氢化可的松能加速烟曲霉菌和黄曲霉菌的生长速度，这是曲霉菌病进展速度快的决定因素。 曲霉菌孢子体积小，直径3-5um，使其能够深入肺脏，而且烟曲霉菌能粘附在气道上，释放多种酶，使肺脏上皮细胞脱落，炎症前细胞因子释放，减少巨噬细胞和中性吞噬细胞的数量并使之凋亡。 病例分析—深部真菌感染 两患儿发病后进展迅速，一方面与烟曲霉菌毒力较强有关，另一方面则可能与病后皮质类固醇激素的应用有一定关系。。 病例分析—深部真菌感染 病例分析—深部真菌感染 侵袭性曲霉菌病诊断较为困难，确诊主要靠组织学检查见到典型的菌丝及曲霉菌的培养阳性。 除了培养，其他的诊断方法有抗原、抗体检测，真菌的代谢产物—1-3-β-D葡聚糖检测及PCR扩增检测曲霉菌保护序列。 半乳甘露聚糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可通过乳胶凝集试验和ELISA法检测，用于高危人群的早期诊断。有人在长期中性粒细胞减少和干细胞移植患者中监测循环半乳糖甘露聚糖的浓度，敏感性和特异性分别为预计值的89.7%和98.1%。阳性预计值和阴性预计值分别为87.5%和98.4%， 病例分析—深部真菌感染 血清1-3-β-D葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化以提示患者对抗真菌治疗的反应。有人报道，PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性较高，实时P