快速康复外科图文.ppt

快速康复手术---现状 门诊手术 椎间盘手术 甲状腺手术 关节手术 腮腺手术 甲状旁腺手术 肾上腺手术 胆囊手术 疝气修复手术 快速康复手术---现状 住院1~2天： 腔镜结肠手术 胃部手术 颈动脉成型术 肾切除术 肺切除术 开腹子宫切除术 根治性前列腺切除术 关节置换术 髋置换术 快速康复手术---现状 住院2~3天： 腹腔镜胃部手术 腹腔镜胰腺手术 主动脉瘤手术 结肠手术 武警广东总队医院外一科 章跃民 2012.10.11 快速康复外科由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。 快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。 可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响安全性。 与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保护及促进作用。早期下床活动可以更好地维 护术后肌肉功能;术后早期口服营养摄入,可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃肠功能,增强心血管功能。 快速康复计划还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。 包括以下几个重要内容: 术前病人教育； 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术 应激反应、疼痛及不适反应； 强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。 人的教育； 优化麻醉方法； 保温； 控制液体输入； 减少手术应激； 充分止痛，控制恶心呕吐及肠梗阻； 合理使用各种引流导管； 护理、营养及下床活动； 出院计划及标准。 术前教育及告知 包括: 详细地告知康复各阶段可能的时间； 对促进康复的各种建议； 缓解病人紧张情绪； 鼓励早期口服进食及下床活动。术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等。 以上均须向病人及家属介绍并取得配合。 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉 剂保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或 硬膜外止痛有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹等。 研究表明,使用硬膜外麻醉与全麻相比，下 肢手术术后并发症的发生率下降30%。 术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用。 而低体温在复温过程中产生应激,有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。 传统的手术日及术后的液体输入可能导致 围手术期体重增加3～6kg。 减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。 手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激 活,将增加对器官功能的需求,可能导致术后器官功能的障碍。 减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物 治疗(如皮质激素、β受体阻滞剂或促合成药物) 。 围手术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复 治疗中的一个重要的组成部分,特别是在老年病人中。可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症。 充分止痛是快速康复计划中一个重要环节, 也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提。 如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法； 鸦片类药物在行动相关性疼痛疗效甚小、且副作用大；而不用鸦片类药物术后恶心呕吐副作用均下降。 鸦片类替代药： NSAID/COX-2抑制剂 扑热息痛 局麻剂 氯胺酮 a2-受体拮抗剂 右美沙芬 加巴喷丁 糖皮质激素。 使用5 - 羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安常无效。 持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。 在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。 在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流。在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除 中,常规使用引流管没有好处,可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。 一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除。 因此,各类导管应选择性地使用,而不应作为常规使用。