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癌痛处理的最佳策略-典型病例分享 病例介绍 李某某 女 55岁 2010年3月10日在安徽当地医院诊断胰头癌行保留幽门胰十二指肠切除术+部分门静脉、肠系膜上静脉切除。 术后未做任何治疗。 2010年6月初开始出现上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用过芬必得止痛，因症状加重，晚上影响睡眠，在镇上卫生所给予吗啡10mg镇痛，用法为随时。6月22日腹CT示肝门处原胰头部、胰腺后方，腹主动脉根部见多发肿大淋巴结，融合成团，肝左叶多发占位。 因疼痛控制不满意，再次到手术医院就诊，门诊改用美施康定40mg Q12h，疼痛稍有缓解，但夜间时有反复，甚至加重，转诊我院。 诊断：胰头癌术后腹腔淋巴结、肝脏转移 第一步治疗策略？ a.增加吗啡剂量 b.增加美施康定剂量 c.换多瑞吉 d.换奥施康定 e.打化疗 f.局部放疗 g.停药，疼痛评估 无法回避的临床现实 疼痛的困扰 我们的思考 第一步治疗策略： a.增加吗啡剂量 b.增加美施康定剂量 c.换多瑞吉 d.换奥施康定 e.打化疗 f.局部放疗 g.停药，疼痛评估 全面疼痛评估 病因 疼痛部位和性质 与肿瘤急症无关的疼痛 与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症) 未使用 阿片类药物的患者 使用 阿片类药物的患者 见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗 疼痛评分1~3或 疼痛评分4~10 根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素) 预期会出现疼痛的事件或操作 见临床操作相关的疼痛与焦虑 疼痛强度评分 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1~3) 中度 (4~6) 重度 (7~10) 疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛， 从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸 表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即） 面部表情疼痛分级量表 评估结果： 病因：胰头癌术后腹腔淋巴结 转移； 部位：上中腹，放射到肩背部； 性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛； 程度：数字评分7-8分（重度）； 既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只有3-4个小时；美施康定40mg/12h，能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法应对。 第二步治疗策略？ a.继续用美施康定，但加大剂量； b.换奥施康定，等剂量； c.换奥施康定，但加大剂量； d.换多瑞吉，重新滴定； e.换即时吗啡片，重新滴定； f.换吗啡泵，持续滴注。 中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-1 疼痛评分≥4或 出现疼痛急症的临床征象 由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛 剂量增加50-100% 给药15分钟后再评估 按需给予当前 有效剂量 给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量 如果2~3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20% 静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或等效药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4~6 疼痛评分降至0~3 疼痛的后续治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2 疼痛评分≥4或 出现疼痛急症的临床征象 口服 (60分钟达峰) 剂量增加50-100% 给药60分钟后再评估 按需给予当前 有效剂量 给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量 如果2~3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时 总量的10%~20% 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 后续剂量