糖尿病研究摘要.docVIP

北京军区总医院 王新华 写在课前的话 常见的糖尿病急性并发症有4种：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷。本课件主要讲述了4种糖尿病急性并发症的诊断处理及鉴别。 常见的糖尿病急性并发症有哪几种？各有何不同的表现？ 一、糖尿病急性并发症的种类和特点 常见的糖尿病急性并发症有4种：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷，其特点为病情急、发展快、病死率高。 （一）糖尿病酮症酸中毒 1、概念 糖尿病酮症酸中毒由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。 2、诱因 糖尿病酮症酸中毒的诱因主要有以下几个方面：常见的有各种急性感染，呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染最为常见；其次是不合理的治疗，如未使用降糖药物、中断降糖药物、药物的剂量不足或者使用了相对禁忌的药物、药物产生了抗药性等；饮食失调，如暴饮暴食会造成诱发糖尿病酮症酸中毒的产生；应激状况，如外伤、手术、妊娠或者分娩时、精神刺激等。其他有合并或者并发了严重的疾病。 3、发病机理 糖尿病酮症酸中毒的发病机理为：主要有胰岛素不足和升糖激素的增加。胰岛素相对或绝对不足造成了血糖升高、细胞外液的高渗、细胞内脱水或者电解质紊乱，产生糖尿病酮症酸中毒的一系列临床表现；升糖因素增加，如胰升糖素、肾上腺素、皮质醇等，造成游离脂肪增加，产生大量酮体，造成代谢性酸中毒，产生酮症酸中毒的临床表现。 糖尿病酮症酸中毒高血糖的病理生理：高血糖的原因，主要有胰岛素缺乏、升血糖激素分泌增多、脱水等。高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步可发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍。由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。 糖尿病酮症酸中毒高酮血症的病理生理：原因主要是胰岛素缺乏促使糖的利用障碍以及拮抗激素的增加。脂肪分解加速造成大量FFA堆积，进而通过肝脏 β氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和 β-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时可代偿性的出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，典型的特征为病人呼出的气体有烂苹果味。 酮症酸中毒酸碱平衡失代偿的病理生理：酸中毒的产生主要是酸性代谢产物的堆积，碳酸氢根的大量丢失，急性肾功能衰竭等。电解质紊乱，有利尿、脱水，以低钾为主，病人的血磷也可以降低。造成脱水的原因主要是渗透性利尿，酸性代谢产物的排出，水的摄入量不足等。 4、分级 糖尿病酮症酸中毒按程度可分为三级：轻度，仅有酮症而无酸中毒；中度，有酮症和轻度到中度的酸中毒；重度，有酮症状酸中毒伴有昏迷者。 5、临床症状 糖尿病酮症酸中毒的临床症状很多，主要有：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）；腹痛，特别是儿童和青少年，即I型糖尿病患者经常以腹痛为主要症状就诊，另外是恶心呕吐；小腿肌肉痉挛；部分患者出现精神混乱以及嗜睡、昏迷。 5、实验室检查 血糖的实验室检查：主要是血糖明显升高，一般在16.7-27.7mmol/L左右，27.8mmol/L患者可能伴有肾功能不全，33.3mmol/L可能同时伴有高渗状态，极少数的病人可以达到55.5mmol/L及以上。 血酮体的实验室检查：血酮体定性是强阳性，成分主要是包括丙酮、乙酰乙酸和 β -羟丁酸，现在使用的方法对乙酰乙酸最为敏感；血酮体定量正常为0.5mmol/L，0.5-1.5mmol/L属于轻度升高，患者需要多饮水，1.5-3mmol/L为中度升高，应补液，3.0mmol/L为重度升高，应该积极治疗。 其他实验室检查：为酸中毒的一系列表现，CO2-CP和PH 下降，HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）；尿液检查尿糖、尿酮体阳性，电解质紊乱，以低血钾为主。有时伴有低血镁。 6、诊断要点 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点为糖尿病酮症酸中毒的一系列典型的临床症状，如多饮、多尿、夜尿增多等；另外是血糖13.9mmol/L，血pH值7.35，血酮体阳性，尿糖和尿酮体阳性。 7、治疗原则 第一是积极的补充液体；第二是应用胰岛素；第三见尿补钾；第四是补充热量，必要的时适当的补充碱性药物，及时处理各种诱发因素，对症处理。 （1）补充液体 补充液体的方法：充分的液体补充可以使血糖下降25～50%。输液量和速度：第一天的补液量按体重的10%，一般为3000～6000ml；前4h补充全天量的1/4～1/3，严重时第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3。液体种类：开始时输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或