小淋巴结的诊断处理详解.ppt

鼻咽癌小淋巴结的诊断、处理与靶区优化 江苏省肿瘤医院放疗科 黄生富 内容 背景 小淋巴结的影像显示与诊断 小淋巴结的处理与靶区优化的意义 目的： 对于部分小N患者，没有小淋巴结的区域 ——不要多照 大N患者 ——不要漏照 个体化 鼻咽癌IMRT临床结果分析和回顾 本院单组IMRT结果 2005年2月～2009年11月单治疗组连续收治初诊鼻咽癌174例（中位随访期63个月） ，发生： -局部复发11例（5年复发率6.4% ），10例GTV高剂量区R,1例CTV区域R -区域淋巴结复发7例（5年复发率4%）（GTV高剂量区R ） -6例单纯颈淋巴结R -1例局部+颈淋巴结R --34例远处转移。 1、3、5年局部区域局控率为97.6%、92.1%、89.6%； 1、3、5年总生存率分别为97.1%、86.2%、76.3%； 文献报道的同期IMRT结果 香港的Ng 报道193例鼻咽癌IMRT结果（2005-2007）（中位随访30月）： 16例局部R和9例区域LN-R复发，其中21例均为高剂量的GTV区域复发，仅4例为边缘复发，无照射野以外区域复发。局部复发率8.3%,、区域复发率4.6%（IJROBP,2011)—总控87.1% 广州Tao报道717例IMRT结果(2003-2008)（中位随访58.4月）：局部复发率（41/717，5.7%,)、区域复发率（22/717，3%)(癌症-英文版，2013）总控92.3% 鼻咽癌IMRT后遗症回顾 本组IMRT后遗症统计结果 174例中，放射性颞叶损伤16例，放射性脑干损伤3例，自愈，1例留下后遗症。 颅神经损伤发生率较低2.5%，（外展、舌下、视神经） 口干发生好于常规放疗，但仍很明显(统计中） 分析（5年以上） 82例甲状腺功能减退发生率58.5%!!!! 副鼻窦炎，听力下降发生率很高 ……… 外院同期IMRT后遗症 听力—上海 鼻窦炎—安徽 颞叶损伤—广州、四川 甲状腺损伤—2013成都年会 待查 以上数据表明： IMRT局部/区域R以GTV高剂量区复发为主，CTV或照射野外的R比例很低。 而IMRT后遗症发生率没有预想的那么低 提示：以往IMRT技术的CTV范围是不是过大？是否存在周围组织的过度放疗？尤其是颈淋巴结的照射范围上，仍然有余地可以减少照射范围和体积。 在这一方面多家医院做了尝试 福建省肿瘤医院率先进行了有益的尝试：对于鼻咽癌调强放疗靶区定义的临床照射区域（CTV）的体积，较欧美肿瘤放疗协作组定义的范围小了三分之一，取得了同样的疗效 上海肿瘤医院2005-2008年120例鼻咽癌IMRT，选择Ⅰb区不预防照射，取得了很好的疗效，而口干等后遗症发生率明显下降（Int J Clin Oncli 2013) 中山大学、江西省肿瘤医院…. 通过10年来鼻咽癌IMRT治疗经验及失败模式总结，局部和区域局控率有了保证，极少数的复发以高剂量区复发为主，临床较难预测和完全避免。 IMRT后遗症发生率下降不那么理想 局控率到了一个瓶颈期，后遗症降低确有空间 鼻咽癌预后较好,70%患者有望获得长期生存，在坚持过去成功经验的基础上，今后IMRT的重点之一应致力于如何避免和减轻放疗后遗症，提高患者的生存质量。 IMRT后遗症原因探讨 局部晚期病例-不可避免 靶区过度 勾画靶区标准或规范-本身缺陷？ ...... 小结 IMRT早期阶段，大家都没有经验，过分依赖0225靶区勾画规范（常规放疗痕迹太重）；过分强调局控；不重视或不知道怎么重视正常组织的勾画和保护 影像检查手段和诊断水平限制 不够重视物理计划评估，没有达到计划最优化 质量控制水平处于较低层次，PTV过大 以既往IMRT的经验和教训为基础，重新进行鼻咽癌IMRT靶区优化非常有必要 鼻咽癌IMRT靶区优化探讨 第一部分 颈部小淋巴结的诊断、处理与靶区勾画 PET有助小淋巴结的定性诊断 助诊手段 小淋巴结的显示（实践、体会） 咽后淋巴结—失败只能放疗挽救 腮腺小淋巴结（单个、多个） C2上缘水平Ⅱb区小淋巴结 Ⅱa区小淋巴结—颌下腺 Ⅰb区小淋巴结---颌下腺 Ⅳ区小淋巴结—甲状腺 小淋