提升影像科手术符合率的PDCA解析.doc

提高影像科手术符合率的PDCA 第1步、 原因：2014年上半年（1~6月份）影像科手术符合率平均88.7%，低于二级甲等医院所的标准的影像科手术诊断符合率标准（大于90%） 统计如下： 统计每月在我科行检查并在我院手术的所有病人诊断结果，每个月末在病理科取得病理结果，结合我科发出的诊断报告，由专人符合归纳、整理，列出符合与不符合的结果。具体报告见我科手术符合率记录本。 影像科手术符合率（﹪）=×100﹪ 2014年1—6月手术符合率统计表（表1） 月份 1 2 3 4 5 6 总计 总例数 22 19 22 20 22 14 119 符合例数 19 17 19 17 18 12 102 不符合例数 3 2 3 3 4 2 17 手术符合率 86.4 89.5 86.4 85.0 81.8 85.7 85.7 2014.01影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=86.4﹪ 2014.02影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=89.5﹪ 2014.03影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=86.4﹪ 2014.04影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=85.0﹪ 2014.05影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=81.8﹪ 2014.06影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=85.7﹪ 2014年1—6月份影像科手术总符合率（﹪）=×100﹪=85.7﹪ 结果分析： 从上图可以看出①2014年1—6月份影像科手术符合率低于二级甲等医院规定的90﹪。②我院2014年4—6月份影像科手术诊断符合率存在降得更低的趋势。 第2步、 为了能够使影像科手术符合率能够得到一定的提高，提高影像科的诊断水平，协助临床诊断病情，切实保证患者健康安全，加强影像科的业务能力，真正达到二级甲等医院所规定的范围，影像科在2014年7月2号由科室质量控制管理小组牵头，组织全科质量控制骨干成员，分别针对2014年1—6月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院在我科行相关影像检查的手术病人119例，结果发现102例报告符合手术诊断结果，17份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断符合率仅有85.7﹪，手术诊断不符合率达14.3%。就其原因分析如下： 原因汇总： 医师责任心有待提高 6 审核制度执行不完善 5 报告书写规范不熟悉 3 考核制度执行不力 1 业务能力有待提高 1 其他 1 统计表 影像诊断与手术诊断不符合原因 张数 累计张数 百分比（﹪） 累计百分比（﹪） 医师责任心有待提高 6 6 35.3 35.3 审核制度执行不完善 5 11 29.4 64.7 报告书写规范不熟悉 3 14 17.6 82.3 考核制度执行不力 1 15 5.9 88.2 业务能力有待提高 1 16 5.9 94.1 其他 1 17 5.9 100 合计 17 100 影像科手术诊断符合率不达标原因分析排列图 经过影像科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断符合率较低的主要原因是以下三个方面①医师责任心有待提高。②审核制度执行不完善。③报告书写规范不熟悉。 第3步、 因此影像科质量控制小组特提出以下改进措施： 由科室质量控制小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两个月内提升到91﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91﹪以上范围内。 第4步、 NJDCYY－YXK－GZZD－033 南京市大厂医院影像科 关于提高手术诊断符合率的规定 科室各相关人员： 经统计，2014年上半年，我科手术诊断符合率一直低于90%，并存在逐渐下降的趋势，没有达到二级甲等医院所规定的标准（）.平均值仅达到了85.7﹪，科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：由质控小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两个月内提升到91.0﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91.0﹪以上范围内。，因此针对影像科现状，特制定如下措施： 加强对报告书写规范的学习和培训，对报告每月进行评定并公布结果，针对所发现的问题进行排除并改进，逐渐报告书写的规范化和制度化。 加强科室内思想道德建设和行风记录督查，提高医技人员的工作责任心和积极性，强调医疗行业的重要性和责任心，端正各级人员的工作态度。 加强审核制度的严格