中国心衰指南新亮点资料.ppt

2014 中国心衰指南亮点 市北医院心内科 王斌 亮点一：新药受推崇 推出“金三角” 重要修改 （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者； （2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； （3）增加了急性心衰的内容； （4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHAⅡ级心衰患者； （5）推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果； （6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订； （7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。 亮点一：新药受推崇 推出“金三角” 提出新理念和新方案 （1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念； （2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议； （3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标； 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 改善预后的药物（适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者）： （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； （2）β受体阻滞剂； （3）醛固酮拮抗剂； （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）； （5）伊伐布雷。 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 改善症状的药物（适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者）： （1）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响, 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （2）地高辛。 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 可能有害而不予推荐的药物： （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用； （3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； （4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 醛固酮拮抗剂适应症扩大原因： （1）可降低心脏性猝死率的发生，（EMPHASIS-HF试验）。 （2）与ACEI联合疗效与安全性均较好。 伊伐布雷定 适应证： 已应用循证剂量的“金三角” ，基础心率仍＞70 次 /分，症状改善不明显，或不能耐受β受体阻滞剂的慢性心衰患者，（SHIFT试验）。 调整ACEI和βB应用的时间 （1）指南建议：ACEI和βB可以与利尿剂同时应用。 （2）主要适应症：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院可给予密切观察。 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” “新五步” 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以 ACEI 或β受体阻滞剂； 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”； 第五步：如果这 3 种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。 亮点四： BNP/NT-proBNP 监测评估慢性心衰“居辅位” 这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。 新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。 亮点五：新指南对 CRT 临床适应证“严格化” 新指南推荐 CRT 的适用人群扩大至 NYHAⅡ级心衰患者。 新指南对 CRT 适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐 CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。 慢性HF-REF（NYHAⅡ-Ⅳ级）药物治疗流程： 非药物治疗流程： 谢谢！ * * * NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 有充血症状／体征 NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，且心率≥70次/分。 无充血症状／体征 利尿剂+ACEI／ARB+BB ACEI／ARB+BB NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤45%。 加伊伐布雷定 加地高辛 加用醛固酮拮抗剂 中国心力衰竭诊治和诊疗指南；中华心血管病杂志，2014，42（2）；98-122. ICD一级预防 经优化药物治疗3-6个月 窦性心律，非LBBB且QRS≥150秒 EF≤30% NYHA仍Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤35% NYHA仍Ⅱ级 建议CRT/CRT-D 终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植 窦性心律，LBBB且QRS≥120秒 EF≤35%，ICD一级预防 窦性心律，LBBB且QRS≥130秒 中国心力衰竭诊治和诊疗指南；中华心血管病杂志，2014，42（2）；98-122. 心力衰竭单病种质量控