医保政策培训 (刘淑红)要点.ppt

医保政策培训 邯郸市邯钢医院 二零一伍年三月一日 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、慢性病、特殊病、生育险、新型农村合作医疗、铁路医保、市直离休、企业离休、工伤保险。 目前我院能进行系统结算的险种有： 城镇职工医保、居民医保、生育险、慢性病开单、特殊病、新农合、工伤保险等。 我院直报县 我院分别与8个县： （磁县、成安、峰峰、马头、大名、临漳、邯山区、高开区） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用出院即报。 我院目前签约县有：磁县、成安、马头、峰峰、大名、邯山区、高开区、临漳、曲周、魏县、鸡泽、馆陶、邱县、广平、肥乡、复兴区、丛台区。共17个县区。 已签约的城合有：邯山区、复兴区。 二、基本医疗保险政策 邯郸市城镇职工基本医疗保险政策 一、统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元、二级定点医疗机构600元、一级定点医疗机构300元。第二次在二级定点医疗机构起付金为300元，第三次及以后（一个年度内)200元。转外就医的，起付金为1200元，支付比例在三级基础上降低5个百分点。 参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。参保人员转诊转院到不同医院住院治疗的视为多次住院。 邯郸市城镇职工基本医疗保险政策 二、统筹基金支付比例 起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为90%（二级医院）退休人员93%。 三、定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定：急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7付（剂），不得带注射用药和静脉用药。 邯郸市城镇职工基本医疗保险政策 四、基本医疗保险药品分甲类、乙类和丙类（自费）药品。药品使用一定按《药品目录》内规定使用，尤其是限制性药品。 1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人按比例支付。 2、自费药品及自费项目均由个人自付。 1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付20%，进口的个人自付50%； 2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。 邯郸市城镇职工基本医疗保险政策 五、1.医用一次性材料累计超过300元或单品种超过300元后，需填写《应用大额一次性材料备案表》，一式两份，每周一下班前送到医保科； 2.ct、核磁检查第三次及第三次以上需填写《参保人员特检特治备案表》，一式两份；每周一下班前送到医保科； 3.本院职工、临时工、外借人员住本院时需填写《定点医院职工住本院备案表》，一式两份，每周一下班前送到医保科； 4.《医保患者限制性药物备案表》只填报白蛋白，住院期间只报销三只，一式两份，需要附上病危通知书一份，每周一下班前送到医保科； 邯郸市城镇职工基本医疗保险政策 5.参保人员外检，需填写（1）参保人员外检备案表两张（2）外检发票复印件两张（3）医保住院患者本市外检费用清单两份并由就诊医院医保科盖章，每周一下班前送到医保科； 参保人员外检前需经医务科审批签字后方可检查，外检报销外治不报销。外检备案表由医保中心审批回来后，护士持备案表和发票原件找医保科签字，之后将复印件送到住院处结算窗口，原件夹到病历里 6.意外伤害：由疾病原因造成的外伤，应在24小时内到医保科备案，需提供首次病程记录复印件、检查报告单复印件、住院通知单复印件、住院病案首页复印件、患者身份证复印件、意外伤害备案表（医生开具）、申请书（个人手写—时间、地点、详细经过、证明人）需单位或当地派出所盖章。材料收齐后48小时内到市医保中心稽查处备案。 7.内科系统如需要换药，必须有外科、骨科、口腔科等会诊记录单，并写清伤口的程度描述情况，需要什么程度的换药！！！ 门诊重症治疗的病种及政策 五.慢性病报销范围。 ★统筹基金支付标准：在一个年度内，慢性病参保人员个人账户1元以下时，在指定的定点零售药店购药，统筹基金按50%予以支付，单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为1500元或2000元，因病情需要可再增加一个病种，限额增加300元，最高限额以上部分统筹基金不予支付。 六、职工特殊病病种范围 ★恶性肿瘤放化疗、辅助用药及相应检查；尿毒症透析、滤过、灌流治疗及辅助用药和相应检查；器官移植术后抗排斥药物治疗及相应检查（实行限价管理）；血友病输注凝血因子。 ★统筹基金支付标准。在指定的定点医疗机构、定点零售药店门诊治疗购药，对符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例按照住院规定执行。  大额医疗保险相关政策 大额医疗保险 参保人员