休克病人的护理要点.ppt

Free template from 休克病人的护理 何成英 概述 shock经典症状描述 意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、紫绀及尿少等。 休克的病理生理 1、休克发展过程与临床联系： 根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为３期。 休克早期 表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期） 休克中期 表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。 休克晚期（微循环衰竭期） 亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS 休克时细胞与内脏器官继发性损害 1 、细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死 2 、心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭 3 、肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧 分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 4 、肾脏：急性肾功能衰竭 5 、脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 6 、胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 7 、肝：黄疸，严重时出现肝昏迷 病情观察重点内容： ①神志状态；②皮肤；③粘膜；④甲床；⑤周围静脉；⑥颈静脉；⑦脉搏；⑧呼吸；⑨尿液。 及时发现病情变化的线索来判断病情： CVP 血容量 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反映大脑灌注情况皮肤 反映体表灌注情况脉搏 反映整体循环情况血压 反映整体循环情况 处理原则 一般紧急措施 积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）； 保持呼吸道通畅 采取休克卧位 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被 补充血容量 失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。 常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、贺斯、血浆等。 积极处理原发病：恢复有效循环血容量 纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠 应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺 DIC治疗：小剂量 肝素抗凝治疗 激素及其他药物应用 低血容量性休克 主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。 低血容量性休克的临床表现与临床分度 辅助检查 周围血检查 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 电解质测定 DIC的监测 CVP监测 肺毛细血管楔压 心排量和心脏指数 处理原则 止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗； 补充血容量：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。 护理评估 健康史 身体状况 意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重 心理-社会状况 护理诊断 体液不足 与大量失血、失液有关 心输出量减少 与体液不足、循环血量 较少或心功能不全有关组织灌注量改变 气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 有感染的危险 与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关 有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关 护理目标 病人能维持体液平衡，生命体征平稳 能维持正常的心排量 组织灌注量得到改善 呼吸道通畅，气体交换正常 增强免疫力，预防交叉感染 无感染表现 未发生意外损伤 护理措施 (一)补充血容量，恢复有效循环血量 1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。 2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。 CVP监测意义 CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。 正常值：6-12cmH2O