护理评估5 - 上传要点.pptVIP

主要护理诊断 疼痛 与胆囊结石、胆囊炎症有关 2.体温过高 与胆囊炎症反应有关 3.焦虑 与胆道疾病反复发作，担心预后有关 4.知识缺乏 缺乏疾病保健、术前准备、术后康复等知识 5.潜在并发症 胆囊穿孔 病例二 一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时 护理目标 1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解 2.三天内病人体温恢复到正常范围 3.一天内病人情绪稳定，自诉焦虑减轻 4.两天内病人能掌握术前配合知识以及术后康复的知识 5.住院期间病人不发生并发症或并发症及时得以发现和积极处理 病例二 一般资料：王x ，女，50岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：高中。 医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6小时 * 您 护 理 评 估 （nursing assessment） 护理教研室 护理程序 诊断 计划 实施 评估 收集资料 核实资料 整理资料 分析资料 记录资料 确定护理诊断 排列护理诊断 确定目标 制定措施 计划成文 实施前思考 实施前准备 执行计划 书写记录 建立标准 收集资料 评价目标 重审计划 评价 Objective 结合具体案例能够： 进行护理评估 列出主要的护理诊断 列出护理目标 护理评估 是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 (nursing assessment) 评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 准备工作 护士准备：衣帽整齐 病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定 环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私 物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等 主要物品 评估方法 交谈 观察 体格检查 查阅相关资料 评估内容 健康检查 一般资料 心理社会方面资料 This is a placeholder text. 生活状况及自理程度 内 容 一般项目 主诉 四史 五方面 六心理、社会 七体检 评估内容 一般项目 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 主 诉 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2～3个）及其发生的时间。（促使病人来就诊的最主要的原因） 用一、二句话来概括，并同时注明主诉自发生到来就诊的时间 发热、咳嗽伴胸痛2天 反复上腹痛、呕血2年 举 例： 评估内容 四 史： 现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 既往史 遗传史 过敏史 五方面 饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施 现 病 史 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程 建立在充分了解病人病情的基础上 1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重） 主要内容： 既 往 史 既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。 传染病及预防接种史。 手术、外伤史。 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 过 敏 史 对那些过敏原过敏，特别是对什么药物过敏（如青霉素等） 遗 传 史 主要询问父母、兄弟姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。 评估内容 四史： 现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 既往史 遗传史 过敏史 五方面 饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施 评估内容 六心理、社会 精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况 七体检 生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸、腹 脊柱、四肢 神经系统 发育、营养、面容、表情和意识等一般状态 护理查体注意事项 自我介绍，说明检查的目的和要求 站在病人右侧 按顺序进行 注意相邻部位的比较 全面、系统、规范、重点、正确 感谢病人的配合 查阅资料 辅助检查 病历 评估的技巧 1.从礼节性的交谈开始。 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有