ICU患者的镇静镇痛问题摘要.pptVIP

ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法。血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为镇静程度与血药浓度并不成正比。 由于没有一种药效监测能预防过度镇静，所以只能根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。目前，在众多判断镇静程度的标准中，最常用的是Ramasay法和脑电图双频谱指数。 鉴于目前没有更好的办法来测定患者的镇静程度，我们根据临床应用体会和经验，提出ICU患者特别是机械通气患者的镇静评估标准。将患者的镇静程度分为轻、中、重三度。 常规镇静剂 非常规镇静剂 对呼吸和循环系统抑制轻微 虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无有一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪唑安定和得普利麻副作用少、效果好且接近上述条件而被广泛用于ICU患者的镇静。 是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。 咪唑安定对静脉无刺激，能同时与多种药物配伍使用，肌肉注射后容易吸收。其分布半衰期为30min，消除半衰期为1.5～3.5h，蛋白结合率达96％。40％～50％经肝脏代谢。 咪唑安定起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。 接受有创机械通气者 竞争性抑制咪唑安定与受体结合 作用机制不清，可能通过对中枢神经系统多种受体及离子通道的影响而发挥镇静作用。得普利麻具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。得普利麻与血浆蛋白的结合率为96%～98%。 具体用法　首先静脉注射负荷量(1～2mg/kg)，然后给予维持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节 应用得普利麻的费用要明显高于咪唑安定，因此有学者提出，采用“三明治”镇静方案，即开始和停止镇静前应用得普利麻，在中间用咪唑安定，认为这样，可提供相似的有效镇静而减少得普利麻的用量，从而降低费用。 得普利麻在机体内分布容积较大，清除时间短暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机械通气的时间。咪唑安定在体内清除较慢，停药至清醒所需时间较长。 得普利麻停药后平均26min患者即从镇静状态中恢复，而接受咪唑安定的患者在停药后平均127min才能恢复，两者差异显著。在镇静效果、用药灵活性、对循环系统的影响及不良反应等方面，两者无显著性差异。 效应 咪唑安定 得普利麻 咪+得 遗忘 +++ + ++++ 催眠 + +++ ++++ 抗焦虑 +++ + ++++ 镇痛 + - + 恶心 - + + 价格 1/4 1 镇静药物目前多倾向于持续给予 具体方法为，先静脉注射负荷量，然后给予维持量以使患者保持一个理想的镇静程度。应用镇静药时应考虑个体的差异，并根据患者的年龄、病情变化、镇静程度和机械通气情况调整镇静药的用量，直至取得满意的效果。 但对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者慎用负荷量。对低血容量、正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。 较长时间持续用药(48h)，患者有时会出现耐药现象，表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，必须适当加大药物的剂量。 但当维持剂量达到一定程度，既咪唑安定0.2mg/(kg.h) 、得普利麻3.0mg/(kg.h)时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。 另外，由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，最好能采取联合用药的方式。 目前临床上比较多见的是镇静药+镇静药、镇静药+肌松药或镇静药+镇静药+肌松药三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独用于患者的镇静，