病历要点分析.docVIP

固定模式　　一、初步诊断及诊断依据　　1.初步诊断：　　2.诊断依据：　　二、鉴别诊断　　1.　　2.　　3.　　三、进一步检查　　四、治疗原则　　5.治疗原则　看清内外科疾病　4分　　①一般支持治疗：休息、营养 　　②病因治疗　　③对症治疗 　　④并发症治疗：若。。则。。　　内科病则药物治疗，　　外科疾病则手术治疗、放疗、化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗　　病例分析答题模式 共22分　　1.初步诊断：按主次写；不能确定时多写相关疾病诊断名称 4分　　① 　②　 ③　　2.诊断依据：以主诉为线索，抓关键词，提取病史摘要的阳性信息 5分　　①性别、年龄、诱因或相关的既往史　　②主诉　　③症状　　④体征　　⑤辅助检查：实验室和影像学（超声）结果　　3.鉴别诊断：写相关病名即可 4分　　① 　②　 ③　 ④ 　⑤。。。 　　4.进一步检查：实验室检查和影像学检查名称 5分 　　①　 ②　 ③　 ④ 　⑤ 。。。　　5.治疗原则　　①　 ②　 ③ 病例分析—呼吸系统 　　病例分析小结-呼吸系统检查方法　　X线平片　　CT检查　　MRI、PET-CT和核素骨显像：肺癌　　纤维支气管镜检查　　痰液检查：结核分枝杆菌检查、痰脱落细胞学检查、细菌学检查　　抗菌药物敏感试验：感染　　结核菌素试验（PPD）：肺结核　　肺功能检查和血气检查：COPD,哮喘　　胸腔积液检查　　必要时穿刺活检　　COPD内涵示意图　　　　一、慢性阻塞性肺疾病　　（一）概念　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防、可以治疗的疾病。其特征为持续性气流受限，气流受限呈进行性发展，与肺脏对有毒物质或气体的异常炎症反应有关。本病具有明显的肺外效应。　　（二）病史：　　长期大量吸烟史　　中年发病　　往往有连续2年，每年持续超过3个月的发作。（慢支）　　（三）COPD临床表现　　症状　　进行性加重的呼吸困难；　　慢性支气管炎的表现；　　晚期可出现呼吸衰竭。　　体征　　视诊：桶状胸，呼吸运动减弱　　触诊：语颤减弱或消失　　叩诊：过清音，肺下界和肝浊音下移　　听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远　　晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征　　强调：　　咳嗽、咳痰、喘息，好发于秋冬寒冷季节，可有反复呼吸道感染及急性加重。　　随病情进展，急性加重日渐频繁，并出现劳力性呼吸困难或喘息等症状。　　晚期可并发慢性肺源性心脏病，出现呼吸衰竭和右心衰竭。　　实验室检查：　　一、影像学检查：　　1.胸部X线检查　　肺部感染和慢支：可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱　　肺气肿征象：胸廓扩张，横膈低平和胸骨后间隙增宽，两肺野透亮度增加。　　二、胸部CT检查　　可发现气体陷闭（气道病变所致），不作为常规检查。　　三、肺功能检查：　　（1）肺气肿的诊断金标准：RV/TLC＞40%　　（2）吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%＜70%, 可确定为不完全可逆的气流受限，是COPD的重要特征。　　四、血气分析：是否有呼衰　　并发症：　　自发性气胸　　肺部急性感染　　慢性肺源性心脏病　　COPD 的诊断　　　　经典思路　　　　鉴别诊断　　1.哮喘　　2.支气管扩张　　3.肺结核　　COPD管理方案　　评估和监测疾病　　减少危险因素　　稳定期COPD的管理:　　急性加重的处理　　治疗　　急性加重期治疗　　稳定期治疗　　急性加重的处理　　1.氧疗　　2.支气管扩张剂　　3.抗感染治疗　　4.气管插管、机械通气　　稳定期COPD的管理　　　　实战精练　　男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸.困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒烟5年　　查体：T 36.8℃,P 90次/分，R23次/分，BP 110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发给，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2＞A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm, 轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。　　辅助检查：血常规：WBC 9.1×109/L,N 0.85,Hb 145g/L,PLT 239×109/L.　　一、初步诊断及诊断依据　　（一）初步诊断：　　1.慢