夜间哮喘的诊治进展分析报告.ppt

夜间哮喘的诊治进展 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 张德平 概 述 支气管哮喘是一种以气道反应性增高和可逆性气流受限为特征的慢性气道炎症，其胸闷、气喘、咳嗽等症状常在夜间或清晨加重。 据统计，因哮喘而在夜间或清晨睡眠期间死亡者约占所有哮喘死亡病例的70%。 概 述 夜间哮喘（nocturnal asthma）是指夜间发生或加重的哮喘，若夜间峰值呼气流速（PEFR）下降大于15%，至少每周有一次因哮喘而醒来，即可诊断为夜间哮喘。 夜间哮喘的主要原因在于夜间气道阻塞增加。 超过80%的哮喘病人有过夜间哮喘发作。 概 述 概 述 夜间哮喘病人往往在白天几乎无任何不适，或仅有轻度胸闷或咳嗽，但在夜间却有明显的哮喘发作或症状明显加重，因而许多学者认为本病是一种特殊类型的哮喘。 但也有学者通过研究发现，夜间哮喘是哮喘未能控制的一个标志，是哮喘的一种更为严重的形式，并非为特殊类型的哮喘，应用“夜间哮喘”这一术语会出现误导，提出应将其改为“伴有夜间症状的哮喘”。 夜间哮喘的发病机制 发病机制 （一）自主神经系统的节律性改变 支气管平滑肌的神经支配： 胆碱能神经（迷走神经）—支气管平滑肌收缩 非肾上腺能非胆碱能神经（NANC）系统—支气管 平滑肌舒张 研究发现： 哮喘病人睡眠过程中胆碱能神经张力明显增高； 应用胆碱能受体阻滞剂能明显减轻夜间哮喘病人的气道狭窄； 哮喘病人NANC支气管扩张活性在清晨明显受到抑制。 发病机制 由于胆碱能神经的支气管收缩作用增加而NANC的支气管舒张作用的减低，在哮喘病人睡眠过程中，神经性支气管舒缩张力的平衡偏向支气管收缩，促使气道狭窄和夜间哮喘的发作 。 但心肺移植病人已失去神经支配，其气道管径的昼夜节律却依然存在，表明自主神经系统的调节仅对夜间哮喘的发生起部分作用。 发病机制 （二）肾上腺皮质激素的节律性改变： 肾上腺皮质激素对气道炎症的控制和肺功能的恢复有重要作用。 哮喘病人或非哮喘病人血清皮质醇均在清晨8时达峰值，而在夜间约0时最低； 哮喘病人夜间血清皮质醇下降更明显，且其亲和力也明显下降。 夜间皮质醇水平的降低与哮喘发作有关。 夜间给哮喘病人静脉滴注激素并不能防止肺功能下降 。 发病机制 发病机制 （三）肾上腺素的节律性改变： 人体的肾上腺素水平呈日周期变化，下午4时达到峰值，凌晨4时降到谷值。 哮喘和非哮喘病人都有肾上腺素水平的日周期节律改变。 有夜间哮喘的病人注入生理剂量的肾上腺素可以减少但不能完全消除其夜间PEFR的降低。 肾上腺素能松弛气道平滑肌，抑制致敏的肥大细胞释放组胺和其它介质，因而循环肾上腺素的减少可能促进夜间哮喘的发作。 发病机制 发病机制 哮喘病人可因肾上腺素对气道平滑肌上β2受体的内源性刺激减少而产生支气管收缩。 研究发现哮喘病人外周血白细胞β肾上腺素能受体密度降低 。 哮喘病人血浆环磷酸腺苷（cAMP）呈现24小时大幅度的节律性变化，下午4时达最高水平，凌晨4时最低，这种变化可能反映肾上腺素介导的组织腺苷环化酶的激活。 发病机制 发病机制 （四）气道炎症： 夜间哮喘可能是夜间气道炎症加剧的结果。 夜间哮喘病人外周血与支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸细胞、淋巴细胞、嗜酸性阳离子蛋白、白三烯B4（LTB4）在凌晨4时明显增多，尿白三烯E4在夜间也明显增加，而不伴有夜间症状的哮喘病人则无这种变化。 下午4时和凌晨4时测试支气管反应性显示凌晨4时支气管反应性明显升高。 血浆组胺也在凌晨4时达峰值。 发病机制 发病机制 发病机制 夜间气道炎症增加确实是夜间哮喘的重要因素。 夜间哮喘可能是在气道炎症基础上，内源性的生理节律变化通过改变气道粘膜中的炎症细胞数及其介质的释放和气道平滑肌与血管的敏感性，从而在炎症过程中起更重要的作用。 发病机制 （五）睡眠： 睡眠是夜间气道狭窄的重要刺激因素，正常人和哮喘病人在睡眠过程中都会出现气道狭窄。 哮喘病人肺功能呈24小时的周期变化，约在下午4时达高峰，凌晨4时降到最低，这种肺功能改变在夜间哮喘病人相当明显，峰-谷值变化可达50%，在非哮喘病人虽也可有24小时周期变化，但峰-谷值变化仅约5%~8%。 发病机制 发病机制 当哮喘病人整夜保持清醒状态时，气道狭窄的程度明显减低； 但有的哮喘病人在