医疗与护理文件记录教案分析.pptVIP

复习 1、死亡过程的分期 2、临终病人心理反应包括哪几个阶段？ 第一节 概述 医疗护理文件？ 一、记录的意义 信息交流 评价依据 教学、科研资料 法律依据 四、住院、出院后病历排列顺序 体温单内容 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项 课堂小结 医疗与护理文件记录的意义 医疗与护理文件记录的原则 医疗与护理文件记录的保管 医疗与护理文件记录的书写——体温单 选择题 1. 体温的正确绘制不包括 A. 腋温用蓝色笔划叉????? B. 口温用蓝色笔划圆点?????? C. 物理降温后体温用红圈表示?? D. 物理降温前后体温用红直线相连??? * 第十七章 医疗与护理文件记录 学习内容 1、概述 2、体温单的绘制 学习目标 ★掌握： 1、医疗与护理文件的记录原则 ★ 2、体温单的绘制 ★熟悉：医疗与护理文件记录的保管 ★了解：医疗与护理文件记录的意义 二、记录的原则 及 时 准 确 神志清楚，双侧童孔散大 = 瞳 邓莉莹 清 晰 简 要 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 完 整 不准确的记录： * 伤口大量渗出 （无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？） * 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的） 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录 三.记录的保管 门诊病历：由病人保管 住院病历：由医院保管 1.规定地点放置，记录和使用后及时放回原处； 2.病历应保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失； 3.病人及家属不得随意翻阅、携出，有权利复印：体温单、医嘱单、护理记录单； 4.出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档保存； 5.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。 要 求 放置位置 病历夹 护士办公室 病案室 病历车 体温单（倒排） 医嘱单（倒排） 入院记录 诊疗计划 完全病历 病程记录 手术记录 会诊记录 会诊单 药物记录单 各种检验和检查报告单 告知书 护理病历 护理记录单 住院病历首页 住院证 门诊或急诊病历 住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院记录 诊疗计划 完全病历 病程记录 手术记录 会诊记录 会诊单 药物记录单 各种检验和检查报告单 告知书 护理病历 护理记录单 医嘱单（顺排） 体温单（顺排） 各种费用清单 门诊病历 第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单 护理记录单 病室交班报告 护理病历 内容： 体 温 单 ? 目的：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压 及其它情况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等 ? 位置：为便于查阅，在住院期间放在病案的首页 书写：通常用蓝、红色钢笔书写、用红蓝铅笔绘制曲线 眉 栏 底栏 时间、体温、脉搏、呼吸 42－40℃栏 认识体温单 填写眉栏项目 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 如果是出现转月填写月-日 每一页第一天必须有年月日 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 手术 2 3 手术 2 体温单绘制 4 1 1/4 二、40－42℃ 栏 记录内容： 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。 要 求： 用红色钢笔书写 记录时间具体到分钟 转 外 科 手 术 九 外 六 出 院 十 四 时 出 入 院 九 时 三 十 五 分 分 死 亡 二 时 三 十 二 时 回 室 十 时 十 时 42℃ 占两格 40℃ 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 体温单绘制 体温的绘制 ④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用　表示 体温单绘制 120/39℃ 100/38℃ 80/37℃ 60/36℃ 40/35℃ ? ? 重复测