三甲复审分析报告.ppt

三甲复审 注意事项 省立儿童医院 心内科 一、概述 二、检查流程 三、评审的方法 四、PDCA在护理中的应用 五、介入治疗在检查中的注意 事项 六、临床科室检查重点 一、概述 三甲检查中临床组评审是整个医院评审最重要的部分，所占的分值最高，也是衡量一个医院水平的最客观的评审依据。通常决定着评审结果的好坏。评审通过实地察看、翻阅文字材料、现场考试（笔试和技能考试）以及检查病历质量等来进行。评审应体现质量管理的持续改进观点。 贯穿“三个转变、三个提高” 从规模扩张型转变为质量效益型 从粗放管理转变为科学、信息化管理 从注重硬件建设转变为软件建设 加强服务体系整体绩效—提高工作效率 加强质量管理体系建设—提高管理水平 调动医务人员积极性—提高医务人员待遇 一票否决提醒条款 “标准”共有10项一票否决条款。有以下任何一项均为 一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审， 并报省卫生行政主管部门进行降等处理： （一）《医疗机构执业许可证》无效的； （二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的； （三）执业的医师或护士未注册的； （四）执业医师或护士超范围执业的； （五）超出诊疗科目执业的； 一票否决提醒条款 （六）对外出租、承包科室的； （七）发布虚假、违法医疗广告的； （八）非法自采自供临床用血的； （九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的； （十）发生遗弃病人事件的； 发生前述10种情况，评审时未发现， 评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的， 取消所申报等级并进行降等处理。 二、检查流程 夜间暗访（急诊、病房等） 参加病区早交班 参加医院汇报会 访谈院长及分管院长 ： 访谈： ①护士长 ②责任护士 （5个病区， 20余人） ③实习护士 ④值班护士 ⑤治疗护士 ⑥访谈科主任、医生 ⑦访谈患者及 家属（随处：床前、 大厅及院内) 查看： ①治疗室管理 ②患者护理质量 急诊科（急救流程） 临床能培训中心 供应室 手术室 新生儿室 查看医院迎评申请资料 评定各条款等级 现场查看 病区: 第一天上午： 1、参加汇报会，听汇报； 汇报会后抽医护人员笔试； 2、现场检查： 内科组：门诊---病案室---感染病科---介入科---临床各科室； 外科组：医务处---重症医学科---手术室---临床各科室 第一天下午：关键 重点检查病历： 医疗管理核心制度落实情况； 必备技术指标达标情况； 手术科室医疗质量管理（病案质量） 非手术科室医疗质量管理（病案质量） 甲级病案率等统计指标； 临床路径管理质量等。 第二天上午： 补缺补差； 10点左右4人一起评分； 填写评审表。 第二天下午： 参加各组汇总； 参加反馈会。 三、评审方法 1、访谈：医院领导、部门负责人、医院员 工、病人及家属等。 交待讲话的方法、技巧、策略 必要时可给提纲范围 护士长： 计划、人员情况、排班、绩效、培训等 护士： 分管病人情况（十知道、护理措施、专科护理） 优质护理情况（责任制护理等） 培训、职责、制度、预案等 病人、家属：满意度、感受、陪护等 访谈、提问内容 三、评审方法 2、查阅： （1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的医护人员进行“健全和完善” （2）病历：组织人员检查。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评 审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案 三、评审方法 3、现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作 （1）要求人人必须掌握和过关 （2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专 业，利用晨交班、课内每周业务学习和会 议落实 （3）培训、练习：操作 （4）考核：提问、笔试、技能 三、评审方法 4、问卷调查：满意度、意见、建议 （1）医护人员平时加强和患儿及家长沟通交流。 （2）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：病人及家属、 护士长、住院总医师 必须参加，必要时科室主任 内容：①听取病人及家属对医院、科室的意见、建议 ②介绍：医院、科室优势；制度、要求； ③健康讲座 （3）科室设立便民服务项目 （5）提供多种投诉途径： 科室领导 意见本 信访办 投诉电话 （6）建立投诉处理落实 反馈制度 1、药品物