非车险人伤案件理赔实务(医疗基础知识及人伤查勘实务)详解.pptVIP

非车险人伤案件理赔实务 —医疗基础知识及人伤查勘实务 目 录 基本医疗知识 人伤案件理赔调查实务 常见意外伤害及调查审核要点 理赔实务操作中经常发现我们的查勘员怯于查勘人伤类赔案，或者对人伤类赔案的调查无法抓住重点、要点，往往草草了事。 造成这种现象的主要原因，是我们的查勘员大多都是车辆修理专业，缺少医学基础知识。因此，本课件的主要目的就是让大家简单了解一下与理赔实务有关的医疗知识，并能够应用于实际调查中。 其它赔案须注意的问题 一、基本医疗知识 人伤案件的调查和审核是车险、意外险、健康险和责任险理赔的重要内容，只有掌握了一定的医疗基础知识，才能做好人伤案件的理赔工作。 本章主要从人体骨骼、常见医疗检查项目两个方面入手，对基本医疗知识做一个简单的介绍。 一、基本医疗知识 第一节、人体骨骼（了解骨骼） 骨折是意外伤害案件中最常见的外伤形式。人体骨骼的数量多达206块，命名也比较复杂。作为保险理赔人员，无须对所有的骨骼及骨折表现进行了解，只需要就常见、多发的骨折形式进行了解即可。下面我们首先来按照部位看一下人体骨骼的构成。 人体骨骼 头颅骨（23块） 面颅骨（15块） 脑颅骨（15块） 躯干骨（51块） 椎骨（26块） 胸骨（1块） 肋骨（12对） 四肢骨（126块） 上肢骨（64块） 下肢骨（62块） 听小骨（6块） 一、基本医疗知识 第二节、人体骨骼（方位术语）　　 1．上、下；前、后：以统一的人体解剖学姿势为准，近头者为上，近足者为下；近腹者为前，也称腹侧；近背者为后，也称背侧l。 2．内侧、外侧：以正中矢状切面为准，近正中矢状切面者为内侧；远离正中矢状切面者为外侧。 3．内、外：凡有内腔的器官，以内腔为准，近内腔者为内；远离内腔者为外。 4．浅、深：以体表为准，近体表者为浅，反之则为深。 5．四肢结构的方位：在描述四肢各结构的方位时，以接近躯干的一端为近侧；远离躯干的一端为远侧。在前臂，因为桡骨位于尺骨的外侧，所以前臂的外侧又称桡侧，其内侧又称尺侧。在小腿，因为腓骨位于胫骨的外侧，所以小腿的外侧又称腓侧；其内侧又称胫侧。 一、基本医疗知识 第三节、人体骨骼（上下肢）　　 一、基本医疗知识 第四节、常见医疗检查和适应症 医疗检查项目和结果，往往能够提示疾病的诊断和首次发病日期（这就是我们要诊断证明、检查报告单的原因），对于我们判断保险责任有重大的意义。 对于医疗审核来说，重要的一个环节就是控制检查费用。过度检查一般集中在比较昂贵的检查项目上，比如CT、MRI等。（2周内多次头颅CT、MRI一般认为是不适合的） 检查项目 说明 作用 血常规 主要限于血液中的各种细胞检查。 身体感染、贫血、血液系统疾病的必要检查项目 尿常规 尿液由肾脏产生，沿泌尿系统排出体外。 检查肾脏、泌尿系统和全身的疾病。 心电图 无 主要用于诊断缺血性心脏病、心律失常，也用于心脏监护。 X线 透视观察身体内部情况 胸部 肺部疾病、心脏大血管疾病、气胸、胸腔积液等。 骨关节 关节炎症、病变、肿瘤、代谢疾病等 立位腹平片 胃肠道穿孔、肠梗阻、肠扭转等 眼、耳鼻咽喉、口腔 眼中金属异物、鼻窦炎、颌骨病变等 CT 神经系统、呼吸系统、骨骼肌肉检查 头部 脑出血、梗塞、肿瘤、血管畸形、外伤、骨折等 胸部 肿瘤、结核、炎症、气胸、骨折 腹、盆腔 器官肿瘤、外伤、出血、结石、硬化、炎症等 脊柱四肢 骨折、外伤、骨质增生、肿瘤等 其他 眼科等的外伤 MRI(磁共振) 体内有金属物、病危、妊娠3个月内病人不能做 断层扫描得到立体图像，较多用。 一、基本医疗知识 第五节、二次手术、骨骼愈合时间等 理赔实务中经常遇到患者需要二次手术的情况。一般人体在植入固定用的金属材料时，为了避免感染和其它不适，需要在骨折愈合后，进行二次手术将人工植入物取出。 在人身险的多数条款中，均有对保险责任期间的限制（如团意险90天限制，责任险大多无此限制），因此，准确估计二次手术的时间和费用对于我们进行赔案估损至关重要（计提准备金、小额案件偏差）。 下面我们给出常见部位骨折愈合的参考时间、内固定取出费用参考及判断骨骼愈合的标准： 部分骨骼愈合参考时间 骨骼 愈合时间（参考） 指骨 2周 掌骨、肋骨 3周 锁骨 4周 前臂骨 5周 肱骨、腓骨 6周 肱骨颈、胫骨 7周 股骨 10周 股骨颈 12周 内固定物取出参考费用区间 骨骼 费用区间（元） 上肢、锁骨 3000-6000 下肢 4000-8000 脊柱 5000-10000 颅骨修复术 10000-30000 骨骼愈合标准： 1、骨折部位无压痛； 2、上下或左右摇晃，断骨两端不会再动； 3、拍片检查断骨部位骨折线不明显； 4、拆除石膏或夹板后，手能向前平举2KG重物，持续1分钟，脚不扶柺平地连