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糖尿病肾脏疾病的血糖管理 大纲 中国年龄标化后的糖尿病患病率 2010年中国的糖尿病患者已达到9240万人，糖耐量异常患者达到14820万，均居全球第一位。 糖尿病：一种系统性疾病 T2D患者微量白蛋白尿的患病率和危险因素——全球流行病学研究 DEMAND研究结果 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％ 微量白蛋白尿 39％ 大量白蛋白尿 10％ 55％的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6% 国内资料 目的： 比较 NGT、I-IFG、 I-IGT、IGT/IFG、新T2DM 5种不同糖代谢状态的尿白蛋白排泄率(UAER)和微量白蛋白尿(MAU) 患病率 糖尿病病程与蛋白尿患病率 蛋白尿病程与肾衰患病率 提 示 国内外资料显示，糖尿病肾病在糖尿病患者非常常见； 糖尿病肾病是ESRD的重要原因； 大纲 糖尿病肾病的诊断 微量白蛋白尿——目前优选的临床早期诊断指标； 肾脏穿刺活组织病理检查； 其他检测： GFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等等。 DM合并慢性肾脏疾病的分期 大纲 UKPDS：HbA1c每降低1％，并发症相对风险的降低（％） DCCT：1型糖尿病患者强化治疗可以减少糖尿病肾脏疾病的发生 血透中的DKD患者血糖控制减少死亡率 透析前和期间良好血糖控制可减少死亡率 透析的2型糖尿病患者血糖控制严格可减少死亡率 大纲 DKD患者血糖控制目标 DKD患者的血糖管理 饮食治疗 运动治疗 教育 监测 药物治疗 饮食治疗 饮食治疗是糖尿病患者降糖治疗中的重要环节； 蛋白质饮食可以增加肾小球滤过率，加重肾脏病变，因此蛋白质限制的饮食可以减少肾小球的高滤过，降低白蛋白尿； 因此，我们在限制患者总热量的同时，还要限制患者的蛋白质含量，并且以优质蛋白质为主。 药物治疗 对于合并糖尿病肾脏疾病的患者，应该选择肾脏安全性高的药物 肾功能不全时，应该尽早使用胰岛素治疗 大纲 胰岛素的发展史 目前常用的人胰岛素制剂 胰岛素类似物的分类 大纲 糖尿病胰岛素治疗的策略 模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式 根据不同患者制定个体化方案 控制血糖在理想范围 随着2型糖尿病β细胞功能的下降，大多数患者需要补充外源性胰岛素来控制血糖 常用胰岛素治疗方案 方案一：口服降糖药＋基础胰岛素 方案二：预混胰岛素每日两次注射 方案三：基础-餐时方案（Basal-Bolus) 方案一：口服降糖药＋基础胰岛素方案 口服降糖药＋每日一次基础胰岛素方案示意图 口服降糖药＋基础胰岛素方案需要的胰岛素制剂 中效胰岛素（NPH） 诺和灵?N 长效胰岛素类似物 地特胰岛素（诺和平?） 口服降糖药＋基础胰岛素方案优势和不足 优势： 有效控制空腹血糖 每日注射次数少，患者依从性好 适于内生胰岛素功能尚可的患者 不足： 不能补充足够餐时胰岛素，餐后血糖常不能有效控制，尤其对中国患者而言 常用胰岛素治疗方案 方案一：口服降糖药＋基础胰岛素 方案二：预混胰岛素每日两次注射 方案三：基础-餐时方案（Basal-Bolus) 方案二：每日两次预混胰岛素治疗 适应征 2～3种口服药失效的患者建议直接起始预混方案 口服药＋基础胰岛素方案血糖控制不佳的患者转换 每日两次预混胰岛素治疗方案 饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 停用胰岛素促泌剂 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 监测血糖，根据患者空腹血糖，晚餐前血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖达标 预混胰岛素方案需用到的胰岛素制剂 预混人胰岛素 诺和灵? 30R 诺和灵? 50R 预混胰岛素类似物 诺和锐? 30 每日两次预混胰岛素治疗方案：优势和不足 优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 较强化治疗每天注射次数少,患者依从性好 只需一种胰岛素注射 不足： 中短效胰岛素比例固定，少数患者血糖不易控制 常用胰岛素治疗方案 方案一：口服降糖药＋基础胰岛素 方案二：预混胰岛素每日两次注射 方案三：基础-餐时方案（Basal-Bolus) 方案三：基础-餐时胰岛素治疗方案 四次注射 三餐前短效/速效胰岛素、睡前中效/长效胰岛素 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 基础-餐时胰岛素治疗方案注射模式 基础-餐时胰岛素治疗剂量调整 基础-餐时胰岛素治疗方案用到的制剂 3餐前餐时速/短效胰岛素＋睡前中/长效基础胰岛素 餐时胰岛素 人胰岛素R（诺和灵?R） 速效胰岛素类似物（诺和锐