偏瘫患者的常见肩.pptVIP

偏瘫患者的常见肩部问题 乌兰察布市中心医院 刘飞 肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是其最主要的临床表现之一 国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72% 国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84% 软瘫期的肩部问题 痉挛期的肩部问题 肩手综合症 （一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位 脑出血术后40天，左侧软瘫 久坐后出现左肩痛 注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩及肩峰下切迹 在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大的活动范围。 与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差。 肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。 其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。 肩关节“锁定”机制 正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。 向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。 肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。 防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止肩关节半脱位很重要。 当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上部松弛，失去了支持作用。 在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌 肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌——四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构成，是肩关节的重要动力稳定结构。 （一）病因 1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加严重。 2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。 3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。 据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%-81% （二）临床表现 肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现，而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出现。主要表现为： -肩胛带向下倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。 -肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。 -肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。 -可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三角肌最为明显。 -肩痛 肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人认为肩关节半脱位于肩痛有关，但大部分人未发现肩关节半脱位与肩痛有关。 -在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的发生。 -但是，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。 （三）诊断 1.临床诊断方法 触诊法 患者取坐位双手自然下垂，患侧关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。 2.放射学方法 肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨头内下面，与关节盂上部相同高度，但在肩关节半脱位时，两者高度不一致。 肱骨头下降率 从关节窝脱出的肱骨头的长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比A/B*100% （四）康复治疗 1.治疗目的 （1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制。 （2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。 （3）在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。 2.预防和治疗原则 （1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。 （2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的紧张和挛缩。 （3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌的活性。 （4）肩部悬吊支持带的应用。--肱骨头下降率超过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。 3.常见的治疗措施 （1）各种运动疗法 （2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩，提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激（FES) （3）中医药和针灸 （4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法 前锯肌专业运动员的训练方法 Bobath的早期上肢自助训练 （2）神经肌肉电刺激 2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌肉电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善运动功能。 I级推荐，A级证据 （二）偏瘫痉挛期的肩关节问题 1.肩-肱节律的变化 2.肩峰下撞击、卡压综合征 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗 1.肩-肱节律的变化 在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有一基本向上旋转角——约15°，此角度称之为安置