波立维基层ACS-急性冠脉综合征的抗血小板治疗分析.ppt

对该STEMI病例，如何制订抗血小板治疗策略？ 王某，女，67岁 主诉：胸闷4月，加重伴胸痛4小时 ECG显示V1-3导联ST段抬高，入院神清，气平，精神萎。心率82次/分 ，血压138/85mmHg，心肌标志物（+） 既往史：2年前脑梗塞病史，遗留左侧肢体活动受限 入院诊断：急性前壁心肌梗死 再灌注方案：入院1小时时进行溶栓治疗，后转至上级医院行PCI，植入DES一枚 溶栓治疗 球囊/ 置入支架 出院 该患者抗血小板治疗策略 转诊 患者伴既往卒中史并行溶栓治疗，因此术前给予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg 因已负荷氯吡格雷300mg因此PCI术前不在负荷，若溶栓前未进行氯吡格雷负荷，则应根据实际情况选择300或600mg的负荷剂量 术后嘱长期使用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg进行双联抗血小板治疗，至少1年 内容 我国ACS的疾病负担严重，规范化治疗是关键 抗血小板治疗是ACS治疗的基石 规范化的ACS抗血小板治疗策略 抗血小板治疗临床相关问题处理 抗血小板治疗相关问题的处理 抗血小板治疗的不良反应处理建议 特殊人群的抗血小板治疗建议 非心脏手术围手术期抗血小板治疗建议 抗血小板药物个体反应差异 对该例发生消化道出血的STEMI患者如何进行处理？ 张某，女，63岁 主诉：剧烈胸痛，持续1小时不缓解 ECG显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R~V5R、V7~V9导联ST段抬高0.05~0.1?mV，Ⅰ、aVL、V1~V4导联ST段压低0.1~0.3?mV，入院神清，气平，精神萎。心率82次/分 ，血压128/82mmHg，心肌标志物（+） 既往史：胃溃疡史2年 入院诊断：急性前壁心肌梗死 再灌注方案：行紧急PCI术，植入裸支架一枚 院内第一天出现黑便2次，胃镜显示糜烂性胃炎出血 抗血小板治疗的不良反应处理建议 胃肠道不良反应 最常见 轻者表现为消化不良，严重可发生胃肠道出血 尽量避免完全停用抗血小板药物 考虑减少药物种类和剂量 严重消化道出血威胁生命时，停用所有的抗凝和抗血小板药物3~5 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷 急性消化道出血时应大剂量静脉应用质子泵抑制剂后，至少严密监测24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需联合应用质子泵抑制剂，同时要密切监测出血复发的可能 胃肠道出血高危患者可预防性的使用PPI PPI可以联合氯吡格雷，但是尽量不要选择奥美拉唑和埃索美拉唑。 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 口服抗血小板药物：发生率低，无需常规监测（除噻氯匹定外） 静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂：发生率为0.5-5.6% 用药后8小时、每天及出血时复查血常规。 严重者（血小板10x109/L）：个体化决策治疗方案 输注血小板，建议剂量1-2个单位（机采血小板每单位（200ml）含2.5Χ1011血小板） 补充纤维蛋白原（新鲜冻干血浆） 停药后通常2天出血消失 抗血小板治疗的不良反应处理建议 非出血不良反应 药物不耐受 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治疗的不良反应处理建议 阿司匹林：过敏反应，发生率较低 替格瑞洛： 呼吸困难：发生率在用药后第一周可高达15%，多数无需停药。 心动过缓：严重窦房结疾病或2度以上房室传导阻滞的患者禁忌，除非已植入起搏器。 肌酐水平可能轻度升高。 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治疗的不良反应处理建议 如患者不能耐受阿司匹林：P2Y12受体拮抗剂替代 如患者发生P2Y12受体拮抗剂过敏，如不能停药 可短期使用抗组织胺药物或激素治疗 应用也可转换为另外一种P2Y12受体拮抗剂。 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 对该例老年ACS合并房颤的患者，如何制订抗血小板治疗策略？ 张某，女，78岁 主诉：活动时胸闷、胸痛1年，加重48小时 ECG显示前壁导联ST段压低，T波倒置。心率75次/分 ，血压138/85mmHg，心肌标志物（+） 既往史：既往于1996年因风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林（2.5mg/日） 入院诊断：冠心病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级 再灌注方案：行直接PCI，于前降支中段植入DES一枚 特殊人群的抗血小板治疗建议 老年人（65岁以上） 个体化处理 尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变（建议阿司匹林剂量不要超过100mg/d，氯吡格雷为75mg/d。而替格瑞洛在75岁以上老年人中使用需谨慎） 高龄ACS患者急性期抗血小板药物的首次负荷剂量可酌情降低或不用。 特殊人群的抗血小板治疗建